Антикоагулянтна терапія: перспективи застосування

Актуальність

Гострий венозний тромбоемболізм (ГВТ), поширеність якого становить 5% популяції, є одним із провідних чинників підвищення захворюваності та смертності серед населення [1]. Основним клінічним рішенням у пацієнтів із ГВТ наразі залишається застосування антикоагулянтної терапії, зокрема традиційного парентерального застосування антагоністів вітаміну К, зокрема варфарину. Однак тривале застосування непрямих антикоагулянтів пов’язане з істотними обмеженнями, пов’язаними зі складною взаємодією із препаратами інших груп, харчовим раціоном пацієнта та необхідністю проводити складний моніторинг безпеки застосування непрямих антикоагулянтів. Зважаючи на клінічну значущість ГВТ, одним зі шляхів фармакологічного вирішення клінічної проблеми фахівці вбачають застосування пероральних антикоагулянтів прямої дії (ПАПД), перевагами яких є зручність та безпека для пацієнта. Починаючи з 2012 р., в Канаді до актуальних клінічних настанов включено застосування ПАПД як ефективного фармакологічного рішення для лікування та профілактики вторинного тромбоемболізму у пацієнтів із ГВТ як найбільш ефективного та безпечного [2]. На відміну від традиційної антикоагулянтної терапії, застосування ПАПД ефективно запобігає утворенню тромбів у пацієнтів, які потребують тривалого застосування антикоагулянтів поза медичним закладом та мають обмеження щодо моніторингу безпеки антикоагулянтної терапії. Однак клінічна невизначеність переваг від тривалого застосування пероральних антикоагулянтів стримує розширення клінічних показань та перешкоджає стандартизації застосування ПАПД. Це спричинило потребу в дослідженні, проведеному групою канадських учених із відділення гематології та кардіології Клініки Університету міста Едмонтон, штату Альберта, на чолі з Теммі Бунгард (T.J. Bungard). Результати опубліковано у «British Medical Journal» (Британський медичний часопис).

Методи та результати дослідження

До ретроспективного рандомізованого когортного дослідження було залучено 417 пацієнтів із гострим тромбозом глибоких вен кінцівок (ТГВК) та легеневим (пульмонарним) емболізмом (ПЕ), які отримували антикоагулянтну терапію та мали прогностичну тривалість життя ≥3 міс. Чинником госпіталізації у 65,5% пацієнтів став гострий ТГВК, а у 34,5% пацієнтів — ПЕ. Дослідники порівнювали  частку пацієнтів із рекомендацією тривалого застосування антикоагулянтної терапії, які були виписані з відділень невідкладної терапії міста Едмонтона та міста Реджина, з часткою пацієнтів, виписаних із сільських лікарень Альбертини. За вторинну кінцеву точку визначили порівняння клінічної відповіді на застосування ПАПД у пацієнтів із ТГВК та ПЕ, яку оцінювали за шкалою визначення тяжкості легеневої емболії та клініко-лабораторними ознаками. Крім того, досліджували дозозалежний лікувальний ефект ПАПД. Отримано такі результати.

1. У ході аналізу результатів виявлено, що більшості пацієнтів при амбулаторному лікуванні гострого тромбоемболізму рекомендовано застосування традиційної схеми антикоагулянтної терапії порівняно із застосуванням ПАПД (відповідно 70,7% проти 27,8% пацієнтів). Найчастіше ПАПД призначали пацієнтам із сільської місцевості (53,3%) порівняно з пацієнтами, які проживали у містах Едмонтон та Реджина (відповідно 29,6% та 12,1%). Крім того, було з’ясовано, що ПАПД переважно призначали сімейні лікарі, тоді як традиційну антикоагулянтну терапію амбулаторним пацієнтам рекомендували лікарі невідкладної терапії.
2. Серед міських пацієнтів, які застосовували традиційну антикоагулянтну терапію, виживаність ≥3 міс виявилася більшою у пацієнтів, яких виписано з відділення невідкладної терапії міста Едмонтона проти міста Реджина (відповідно 43% та 7%).
3. Частота призначення ПАПД виявилася найвищою у пацієнтів, які проживали в сільській місцевості штату Альберта (53,3%) порівняно з пацієнтами, які проживали у місті Едмонтоні (29,6%) та у місті Реджина (12,1%). Незважаючи на перевагу лікарів сімейної медицини у сільському регіоні, більшість рекомендацій щодо застосування пацієнтами ПАПД була надана лікарями зі спеціалізацією з клінічної фармакології.
4. Щодо клінічних характеристик пацієнтів частота призначення ПАПД була вищою у пацієнтів із ПЕ (34%) порівняно з пацієнтами з ТГВК (24,5%, р=0,04). У пацієнтів із ТГВК ПАПД призначали переважно при проксимальному ураженні порівняно з дистальним (відповідно 28,4% та 17,3%, p<0,001).
5. Провідним чинником подальших звернень до сімейного лікаря у пацієнтів усіх трьох регіонів проживання зазначено виникнення загострення ТГВК.

Висновки

Таким чином, на тлі вищої безпеки ефективність антикоагулянтної терапії шляхом застосування ПАПД дорівнювала ефективності традиційної антикоагулянтної терапії. Частота рекомендацій щодо застосування традиційної антикоагулянтної терапії значно переважала в міських регіонах (Едмонтон та Реджина) проти сільських регіонів, що, на думку дослідників, зумовлено спеціалізацією міських лікарів на надання невідкладної медичної допомоги та більшою доступністю моніторингу безпеки застосування традиційної антикоагулянтної терапії для пацієнтів. У сільських регіонах застосування більш безпечних ПАПД залежало від рівня обізнаності та підготовки лікарів щодо сучасних методів антитромботичної терапії.

Список використаної літератури

1. Wells P.S., Forgie M.A., Rodger M.A. (2014) Treatment of venous thromboembolism. JAMA, 311: 717–728 (http// doi: 10.1001/jama.2014.65).
2. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J. et al. (2016) Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest, 149: 315–352 (http// doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026).
3. Bungard T.J., Ritchie B., Bolt J. et al. (2021) Management of acute venous thromboembolism among a cohort of patients discharged directly from the emergency department. BMJ Open, 8: e022064 (http//doi:10.1136/bmjopen-2018-022064)

Ю.В. Жарікова,
Редакція журналу «Український медичний часопис»