Антикоагулянтная терапия при венозных тромбозах после выписки из стационара

Введение

Острый венозный тромбоэмболизм (ВТЭ), включающий тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), выявляют у 5% населения. Более 60 лет с целью лечения и профилактики рецидива тромботических осложнений применяют пероральный антикоагулянт варфарин. В то же время в клинической практике все шире применяют препараты прямого действия — прямые пероральные антикоагулянты (ППА), обладающие не меньшей эффективностью по сравнению с варфарином и вызывающие меньшее количество осложнений. На сегодня зарегистрировано четыре препарата группы ППА: дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан. К неоспоримым преимуществам ППА следует отнести отсутствие потребности лабораторного контроля степени коагуляции и коррекции дозы препарата, а также потребности предварительного применения парентеральных антикоагулянтов (гепарина).

В Канаде ППА одобрены к применению в феврале 2012 г. для лечения при ТГВ и ТЭЛА — в 2013 г. А с 2016 г. Североамериканские руководства (North American guidelines (2016) рекомендуют применять ППА для лечения при ВТЭ у пациентов с онкологической патологией вместо варфарина.

Несмотря на имеющиеся рекомендации, данных о широком применении ППА в различных клинических  ситуациях недостаточно для лечения ВТЭ. Также мало данных о применении ППА для продолжения лечения при тромботических состояниях после выписки пациентов из отделений неотложной помощи, где они проходили лечение. В приведенной статье анализируется применение ППА для лечения при ВТЭ в амбулаторных условиях. А также проведена оценка безопасности и эффективности используемых препаратов. Исследование проведено под руководством Тамми Бунгард из отдела кардиологии, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта, Канада (Tammy J. Bungard, Division of Cardiology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada). Результаты опубликованы в журнале «BMJ Open» («Британский медицинский журнал открытого доступа») в 2018 г.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 417 пациентов, находившиеся на лечении в отделениях неотложной помощи по поводу ВТЭ и с диагнозом, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) с кодом ICD-10 I82 (ТГВ) или I26 (ТЭЛА). Из всех участников исследования 65,5% имели ТГВ, а 34,5% — ТЭЛА. Из обследования были исключены пациенты, имевшие нетипичную локализацию венозного тромбоза: подключичная или подмышечная область, дополнительно применявшие антикоагулянтный препарат, беременные и кормящие грудью.

После выписки из отделения 70,7% пациентов для продолжения лечения в большинстве случаев применяли непрямые антикоагулянты и только 27,8% — принимали ППА. Большее распространение применения ППА наблюдалось в сельской местности штата Альберта (53,3%), чем в Эдмонтоне (29,6%) и Регине (12,1%). ППА также чаще применяли для продолжения лечения ТЭЛА — 34% и для ТГВ — 24,5% (р=0,04). В то же время при ТГВ проксимальной формы чаще использовали ППА, нежели при дистальной форме (28,4 и 17,3% соответственно; р<0,001). При этом доза назначаемого препарата соответствовала таковой в рекомендациях только в 79,3%.

Из проведенного исследования также следует, что, вопреки рекомендациям, применение новых антикоагулянтных препаратов было крайне небольшим. Чаще всего ППА использовали в своей практике врачи семейной практики и проживающие в сельской местности.

Выводы

Отмечаются существенные различия в применении антикоагулянтных препаратов для профилактики рецидива посттромботического лечения при острых венозных тромбоэмболических состояниях после выписки из стационара. Наблюдается по-прежнему широкое использование непрямых антикоагулянтов вопреки утвержденной рекомендации более широкого внедрения в клиническую практику ППА.

• Bungard T.J., Ritchie B., Bolt J. et al. (2018) Management of acute venous thromboembolism among a cohort of patients discharged directly from the emergency department. BMJ Open (8:e022064. doi:10.1136/bmjopen-2018-022064).

Александр Осадчий