Ішемічний інсульт: ефективність і безпека антитромбоцитарного лікування

Актуальність

Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) становить найбільш небезпечну й тяжку форму цереброваскулярної патології, частота якої неухильно зростає. У структурі ГПМК перше місце посідає ішемічний мозковий інсульт (ІМІ), найчастіше на тлі серцево-судинної патології та цукрового діабету. Гострий ішемічний інсульт або транзиторна ішемічна атака (ТІА) значно підвищують ризик подальшого ішемічного інсульту на 5–10% протягом перших місяців, що зумовлює підвищення ризику виникнення тяжкої інвалідизації у працездатних пацієнтів та призводить до вкрай негативних соціально-економічних наслідків. Враховуючи гетерогенність ІМІ, в його патогенезі приділяють увагу запаленню, зумовленому дисбалансом про- та запальних цитокінів. На тлі підвищення вазоактивних і тромбогенних похідних арахідонової кислоти — простогландинів та тромбоксанів — знижується агрегаційна активність тромбоцитів, еритроцитів та антиагрегаційні якості епітелію. Водночас гемореологічні зміни, що виникають, зумовлюють зниження антитромботичної та фібринолітичної активності крові та призводять до порушення коагуляційного гомеостазу. Попередні дослідження надали результати статистично значущого зниження смертності та повторних ішемічних подій від застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) [1]. Подальші дослідження ефективності антитромботичного лікування довели зниження смертності у разі застосування комбінації двох антиагрегантів, механізм дії яких полягає в запобіганні агрегації тромбоцитів шляхом блокування специфічних рецепторів [2]. Однак виявлена залежність ефективності антиагрегантів від доінсультного стану мозкового метаболізму спричинила  подальший пошук ефективних та безпечних антитромботичних препаратів з метою лікування пацієнтів з ІМІ. Дослідження одного з таких засобів з прямою антитромбоцитарною дією — тикагрелору — не надали клінічної переваги застосування препарату порівняно з АСК [3]. Однак аналіз результатів за підгрупами виявив значно нижчу частоту виникнення серйозних судинних ускладнень у групах пацієнтів, які попередньо застосовували АСК за 7 днів до початку дослідження. На підставі вищенаведеного групою дослідників на чолі з Клейборном Джонстоном (C. Johnston) з Медичної школи Університету м. Остіна, Техас, США, висунута гіпотеза щодо ефективності застосування комбінації тикагрелору та АСК у пацієнтів з ІМІ та ТІА [4]. Результати дослідження опубліковано у виданні «New England Journal of Medicine» (Медичний журнал Нової Англії).

Результати дослідження

До рандомізованого дослідження було залучено 11 016 пацієнтів з ішемічним порушенням мозкового кровообігу некардіоемболічного генезу без проведення тромболізісу, з яких сформувано дві інтервенційні групи. Пацієнти 1-ї групи отримували комбінацію тикагрелору та АСК, 2-ї групи — застосовували лише АСК. Клінічні характеристики всіх пацієнтів відповідали легким та помірним за шкалою оцінки клінічних симптомів інсульту (NIHSS ≤5 балів). За первинну кінцеву точку дослідження визначено смертельний кінець або гостре порушення мозкового кровообігу за 30-денний термін після завершення дослідження. Вторинними кінцевими точками прийнято частоту відтермінованих гострих цереброваскулярних подій та інвалідизації. Безпеку оцінювали за частотою виникнення першої тяжкої кровотечі, внутрішньомозкового крововиливу або кровотечі зі смертельним кінцем, що спричинило переривання дослідження.

Отримані результати наведені нижче.

1. Первинної кінцевої точки досягли 5,5% пацієнтів інтервенційної групи тикагрелору + АСК та 6,6% пацієнтів групи АСК (відносний ризик (RR) становив 0,83; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,71–0,96, р=0,02).
2. Ішемічний інсульт стався у 5% пацієнтів групи тикагрелору + АСК та у 6,3% пацієнтів групи АСК (RR 0,79; 95% ДІ 0,68–0,93, р=0,004).
3. Частота інвалідизації внаслідок серцево-судинних подій, яку визначали за модифікованою шкалою Ренкіна, виявилася подібною в обох групах та становила 2,7% у групі тикагрелору + АСК та у 3,5% — у групі АСК.
4. Однак небезпека виникнення серйозних кровотеч виявилася вищою у групі тикагрелору + АСК порівняно з групою АСК – 0,5% проти 0,1% (95% ДІ 1,74–9,14), р=0,001).

Висновки

Таким чином, клінічна ефективність від застосування комбінації двох антиагрегантів у пацієнтів із гострим порушенням мозкового кровообігу ішемічного генезу виявилася достовірно вищою. Однак, слід зауважити про наявність небезпеки зростання ризику серйозної кровотечі.

1. Giles M.F., Rothwell P.M. (2007) Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol., 6: 1063–1072.
2. Johnston S.C., Easton J.D., Farrant M. et al. (2018) Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N. Engl. J. Med., 379: 215–225.
3. Pan Y., Chen W., Xu Y. et al. (2017) Genetic polymorphisms and clopidogrel efficacy for acute ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Circulation, 135: 21–33.
4. Johnston C.S., Amarenco P., Denison H. et al. (2020) Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. N. Engl. J. Med., 383: 207–217. DOI: 10.1056/NEJMoa1916870 (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1916870).

Ю.В. Жарікова

Редакція журналу «Український часопис»