Реабілітація після ішемічного інсульту
Резюме. Протокол з медичної реабілітації при ішемічному інсульті.
1. Реабілітацію пацієнтів після інсульту проводять фахівці мультидисциплінарної команди (МДК), яка має складатися з лікаря, медсестри, лікаря лікувальної фізкультури (ЛФК), фахівця фізичної реабілітації (кінезотерапевта, ерготерапевта), логопеда, психолога, пацієнта, членів його сім’ї чи осіб, які доглядають за пацієнтом.
2. МДК зобов’язана розробити всебічний індивідуальний реабілітаційний план з урахуванням тяжкості інсульту та потреб і завдань пацієнта, використовуючи стандартизовані, валідні шкали для оцінки функціонального статусу та післяінсультних порушень.
3. Пацієнти мають бути мобілізовані якомога раніше і якомога частіше, переважно впродовж 24 год від початку інсульту, за відсутності протипоказань.
Доведено, що:
1. Ранній початок реабілітації (як тільки буде досягнуто стабілізації основних вітальних функцій (гемодинаміки, дихання)) має позитивний вплив на відновлення функцій.
2. Когнітивний статус пацієнта впливає на перебіг і результати процесу реабілітації, тому всім пацієнтам з інсультом необхідно оцінювати когнітивний статус у динаміці під час проведення реабілітації та при виписуванні.
Дії лікаря
1. Пацієнтам із гострим інсультом слід приймати положення сидячи якомога раніше.
2. Впродовж перших 3 діб після розвитку інсульту перед кожною мобілізацією пацієнта необхідно контролювати артеріальний тиск, сатурацію кисню і пульс.
3. Пацієнт з обмеженням пересування має бути оцінений фахівцем для визначення найбільш оптимальних та безпечних методів мобілізації.
4. МДК має збиратися регулярно (як мінімум 1 раз на тиждень) і обговорювати прогрес і проблеми у стані пацієнта, реабілітаційні цілі, лікувальні та реабілітаційні заходи і планування його виписки.
5. Індивідуальна реабілітаційна програма (ІРП) потребує регулярного оновлення на підставі оцінки стану пацієнта.
6. МДК має регулярно спілкуватися з пацієнтом, його родичами чи особами, які доглядають за пацієнтом, для залучення їх до процесу лікування та реабілітації, встановлення мети і планування виписки.
7. Після оцінки стану особи, які доглядають за пацієнтом, та персонал повинні пройти навчання з використання відповідних методів мобілізації і технік пересування індивідуально для кожного пацієнта.
8. Навчання проводять члени МДК.
9. Пацієнт має отримувати реабілітаційне лікування, інтенсивність і тривалість якого базуються на ІРП і відповідають потребам та рівню толерантності хворого до навантажень.
10. Пацієнтам із тяжким та середньої тяжкості інсультом, які готові до реабілітації (як тільки буде досягнуто стабілізації основних вітальних функцій) і мають реабілітаційні завдання, необхідно надати можливість брати участь у реабілітації.
11. Пацієнтам із тяжким та середньої тяжкості інсультом необхідно проводити регулярну оцінку для визначення їх потреб у реабілітаційних заходах.
12. Пацієнт після інсульту має займатися згідно з ІРП мінімум 1 год із кожним фахівцем МДК, мінімум 5 разів на тиждень з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень.
13. Тривалість реабілітаційних втручань залежить від тяжкості інсульту. Рекомендується збільшувати тривалість та інтенсивність сеансів реабілітації з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень.
14. МДК має сприяти постійному застосуванню навичок, отриманих під час реабілітації, у повсякденній активності пацієнта, пацієнтам має бути надана можливість і їх необхідно заохочувати практикувати ці навички так часто, як тільки можна, з урахуванням толерантності до навантажень.
15. Реабілітаційні втручання мають включати повторення та інтенсивне використання завдань так часто, як це можливо, з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень, які змушують пацієнта опановувати необхідні моторні навички, які залучають уражені кінцівки.
16. Оцінку функціональних порушень (оцінку когнітивних функцій, скринінг депресії, скринінг здатності до пересування) та оцінки для визначення ІРП проводять переважно впродовж 2 тиж після виникнення інсульту.
Заходи ранньої реабілітації при ішемічному інсульті
1. Рання реабілітація — комплекс втручань, спрямованих на профілактику ускладнень і ранню вертикалізацію та мобілізацію пацієнта.
2. Період ранньої реабілітації починається з перших днів і триває перших 6 міс захворювання.
3. Стан усіх пацієнтів, госпіталізованих з гострим інсультом, має бути оцінений фахівцем із реабілітації (фахівцями МДК) якомога раніше (в перші 24–48 год) для призначення ІРП.
4. Пацієнти та особи, які за ними доглядають, мають залучатися до процесу ранньої реабілітації.
5. Заходи ІРП мають бути спрямовані на профілактику розвитку ускладнень, повноцінне відновлення порушеної рухової активності та втрачених навичок самообслуговування для запобігання чи зменшення ступеня інвалідності та зменшення строків непрацездатності. МДК має регулярно проводити мультидисциплінарну нараду, на якій визначають проблеми пацієнта, цілі реабілітації, продовження моніторингу виконання ІРП та планування виписки.
6. ІРП призначають фахівці МДК з урахуванням клінічного стану пацієнта, показників шкал і визначенням індивідуальних потреб пацієнта та виконують під контролем лікаря-невропатолога та лікаря ЛФК.
7. Для визначення ступеня функціональної незалежності пацієнта необхідно проводити оцінку стану пацієнта за шкалою Бартел (табл. 1, 2).
| ПРИЙОМ ЇЖІ |
|---|
| 0 — повністю залежить від допомоги оточуючих (необхідне годування зі сторонньою допомогою)5 — частково потребує допомоги, наприклад при розрізанні їжі, намащуванні масла на хліб тощо, при цьому приймає їжу самостійно
10 — не потребує допомоги (здатний їсти будь-яку нормальну їжу, не лише м’яку, самостійно користується всіма необхідними столовими приборами; їжа готується і сервірується іншими особами, але не розрізається) |
| ПРИЙОМ ВАННИ |
| 0 — залежний від оточуючих5 — незалежний від оточуючих: приймає ванну (входить і виходить з неї, миється) без сторонньої допомоги або миється під душем, не потребуючи нагляду чи допомоги |
| ПЕРСОНАЛЬНА ГІГІЄНА(чищення зубів, маніпуляція з зубними протезами, зачісування, гоління, вмивання лиця) |
| 0 — потребує допомоги при виконанні процедури особистої гігієни5 — незалежний від оточуючих при вмиванні лиця, зачісуванні, чищенні зубів, голінні |
| ОДЯГАННЯ |
| 0 — залежний від оточуючих5 — частково потребує допомоги (наприклад при застібанні ґудзиків), але більше половини дій виконує самостійно, деякі види одягу може вдягати повністю самостійно, затрачаючи на це розумну кількість часу
10 — не потребує допомоги, в тому числі при застібанні ґудзиків, зав’язуванні шнурків тощо, може вибирати і надягати будь-який одяг |
| КОНТРОЛЬ ДЕФЕКАЦІЇ |
| 0 — нетримання калу (або потребує застосування клізми, яку ставить особа, яка доглядає)5 — випадкові інциденти неутримання калу (не частіше 1 разу на тиждень) або потребується допомога при використанні клізми, свічок
10 — повний контроль дефекації, за необхідності може використовувати клізму або свічки, не потребує допомоги |
| КОНТРОЛЬ СЕЧОВИПУСКАННЯ |
| 0 — нетримання сечі або використовується катетер, користуватися яким хворий самостійно не може5 — випадкові інциденти нетримання сечі (максимум 1 раз на 24 год)
10 — повний контроль сечовипускання (в тому числі й випадки катетеризації сечового міхура, коли хворий самостійно справляється з катетером) |
| КОРИСТУВАННЯ ТУАЛЕТОМ(переміщення в туалеті, роздягання, очищення шкірних покривів, вдягання, вихід із туалету) |
| 0 — повністю залежний від допомоги оточуючих5 — потребує деякої допомоги, проте частину дій, в тому числі персональні гігієнічні процедури, може виконувати самостійно
10 — не потребує допомоги (при переміщенні, вдяганні та роздяганні, виконанні гігієнічних процедур) |
| ПЕРЕМІЩЕННЯ (з ліжка на крісло і назад) |
| 0 — переміщення неможливе, не здатний сидіти (втримувати рівновагу), для підняття з ліжка потрібна допомога двох осіб5 — при вставанні з ліжка потрібна значна фізична допомога (однієї сильної/обізнаної особи або двох звичайних людей), може самостійно сидіти на ліжку
10 — при вставанні з ліжка потрібна незначна допомога (однієї особи) або потрібний догляд, вербальна допомога 15 — незалежний від оточуючих (не потребує допомоги) |
| ЗДАТНІСТЬ ДО ПЕРЕСУВАННЯ ПО РІВНІЙ ПЛОЩИНІ(переміщення в межах дому/палати і поза домом; можуть використовуватися допоміжні засоби) |
| 0 — не здатний до переміщення або долає <45 м5 — здатний до незалежного пересування в інвалідному візку на відстань >45 м, в тому числі оминати кути і користуватися дверима та самостійно повертати за ріг
10 — може ходити з допомогою однієї чи двох осіб (фізична підтримка чи нагляд і вербальна підтримка), проходить >45 м 15 — незалежний від оточуючих (але може використовувати допоміжні засоби, наприклад ціпок), долає самостійно >45 м |
| ПОДОЛАННЯ СХОДІВ |
| 0 — не здатний підніматися по сходах, навіть із підтримкою5 — потрібна фізична підтримка (наприклад, щоб піднести речі), нагляд або вербальна підтримка
10 — незалежний |
| Вид діяльності | Оцінка до початку лікування та реабілітації | Оцінка при виписці на домашню програму реабілітації |
|---|---|---|
| Прийом їжі | ||
| Прийом ванни | ||
| Персональна гігієна | ||
| Одягання | ||
| Контроль дефекації | ||
| Контроль сечовипускання | ||
| Користування туалетом | ||
| Переміщення (з ліжка на крісло і назад) | ||
| Здатність до пересування по рівній площині | ||
| Подолання сходів |
Сумарна оцінка:45–50 балів
8. Для призначення ІРП необхідно діяти за алгоритмом:
- Обстеження для визначення функціональних порушень та обмежень.
- Прогнозування результатів реабілітаційного втручання.
- Планування реабілітаційного втручання.
- Проведення реабілітаційного втручання.
- Перегляд ІРП.
Відносними протипоказаннями до мобілізації пацієнта з ішемічним інсультом визначено:
1. Нестабільний стан серцевої діяльності чи функції інших органів.
2. Систолічний артеріальний тиск <110 або >220 мм рт. ст.
3. Сатурація кисню <92%.
4. Частота серцевих скорочень у спокої <40 або >110 уд./хв.
5. Температура тіла >38,5 °С.
Фізична реабілітація пацієнтів з ішемічним інсультом
1. Тривалість фізичної реабілітації залежить від клінічного перебігу захворювання і ступеня порушення рухових функцій, не обмежується одним підходом.
2. Фізична реабілітація (фізична терапія) передбачає взаємодію між фахівцями фізичної реабілітації, пацієнтами, іншими професіоналами МДК, сім’ями, особами, які доглядають за пацієнтами з інсультом, у процесі оцінки рухового потенціалу й узгодження цілей реабілітації пацієнта.
3. Реабілітаційні втручання, що застосовують у пацієнтів після інсульту, модифікуються з метою досягнення узгоджених цілей і можуть включати мануальні маніпуляції, удосконалення порушених рухових функцій, фізичні, механотерапевтичні засоби, функціональне тренування, надання послуг у галузі допоміжних технологій (ортезування та підбір засобів для пересування), орієнтованих на пацієнта.
Фізична реабілітація — це система заходів, мета якої відновлювати, компенсувати та розвивати нові фізичні, психологічні, соціальні та інші вміння і навички людини, які б дозволяли їй брати активну участь у житті суспільства, враховуючи зміну власного оточення та довкілля. Фізична реабілітація, орієнтована на відновлення ходи, має бути доступна для всіх пацієнтів, які оцінюються як стабільні з клінічної точки зору.
Своєчасне і раннє застосування адекватного фізичного навантаження в комплексному лікуванні, спрямованому на наслідки гострого порушення мозкового кровообігу, дуже часто має вирішальне значення у подальшому відновленні цих пацієнтів. Адже фізичні вправи і рання мобілізація — ефективна профілактика контрактур, пролежнів, тромбоемболії, утворення патологічних поз, застійних явищ у легенях, розвитку спастичності паретичних м’язів, що є характерним для осіб, які перенесли мозковий інсульт. Рання і адекватна рухова активність допомагає відновити втрачені функції, зменшує руховий дефект і покращує загальний фізичний та психоемоційний стан пацієнта.
Дії лікаря
Загальні принципи реабілітаційних втручань у пацієнтів з інсультом
1. Пасивні рухи, пасивно-активні, пасивна механотерапія — профілактика виникнення контрактур у суглобах уражених кінцівок.
2. Дихальні вправи, вібраційні рухи, дренажні положення, стискання, ротація грудної клітки — профілактика виникнення дихальних ускладнень.
3. Зміна положень тіла пацієнта (перевертання) кожні 2–3 год — профілактика виникнення пролежнів.
4. Профілактика виникнення патологічних поз. Викладання кінцівок у правильне положення (протилежне патологічним позам) за допомогою ортезів, валиків, подушок.
5. Збільшення сили м’язів в уражених кінцівках досягається активними рухами, вправами з обтяженням (опір реабілітолога чи тягарці) — активною механотерапією.
6. Функціональні можливості пацієнта в положенні лежачи — вправи на рівновагу в положенні лежачи, переміщення в ліжку.
7. Переведення пацієнта в положення сидячи.
8. Функціональні можливості пацієнта в положенні сидячи — вправи на рівновагу в положенні сидячи, переміщення в ліжку.
9. Переведення пацієнта в положення стоячи.
10. Оцінка функціональних можливостей пацієнта в положенні стоячи — вправи на рівновагу в положенні стоячи, функція стояння з підтримкою або без.
11. Підбір засобів для пересування.
12. Ортезування ураженої кінцівки.
13. Відновлення функції ходьби, координації та рівноваги.
14. Навчання пацієнта подоланню архітектурних бар’єрів у межах відділення та поза ним.
15. Робота щодо дрібної моторики кисті.
16. Відновлення навичок самообслуговування.
Особливості відновлення верхньої кінцівки у пацієнтів з ішемічним інсультом
1. На відновлення верхньої кінцівки позитивно впливає доповнення звичайних реабілітаційних практик розумовими практиками (комбінація когнітивних тренувань із фізичною реабілітацією).
2. Для профілактики виникнення підвивиху плечового суглоба паралізованої верхньої кінцівки та розвитку синдрому «больового плеча» у пацієнтів з інсультом на ранніх етапах реабілітації рекомендовано використання бандажа-фіксатора чи ортеза плечового суглоба при вертикальному положенні пацієнта (стоячи, сидячи).
3. На покращення функціонального стану верхньої кінцівки використання бандажа-фіксатора чи ортеза не впливає.
4. Біль у плечі — досить часте ускладнення у реабілітаційний період у пацієнтів з інсультом. Причиною розвитку больового синдрому вважають розтягнення сухожильної капсули навколо головки плечової кістки, слабкість якої розвивається внаслідок відсутності тонусу та рухової активності м’язів плеча та верхньої кінцівки.
5. Оцінку больового синдрому проводять із використанням 10-бальної шкали болю чи візуально-аналогової шкали.
6. Корекцію больового синдрому в плечі призначає лікар відповідно до медико-технологічних документів (МТД).
Логопедична корекція при ішемічному інсульті
Комунікативні розлади
Пацієнти з комунікативними труднощами мають бути оглянуті фахівцем із мовних порушень/логопедом, їх лікування необхідно розпочинати якомога раніше, лікувальні сеанси проводити якомога частіше.
Афазія — набутий змішаний розлад мовлення, який характеризується втратою здатності говорити, писати і розуміти мову та письмо, при збереженні інших когнітивних здібностей без змін або супроводжуючись когнітивними змінами.
Афазія впливає на можливість спілкування, спосіб життя, особистість пацієнта, на ефективність реабілітаційного процесу в цілому.
Логопедичну корекцію виконує спеціаліст-логопед, який має підготовку в наданні допомоги пацієнтам з інсультом.
Дії лікаря
1. Оцінка та встановлення діагнозу афазії.
2. Диференційна діагностика афазії від інших комунікативних проблем.
3. Надання консультацій та інформаційної підтримки для відновлення комунікативних можливостей або індивідуальне розроблення альтернативних методів комунікації.
4. Логопедичні заняття мають проводитися не менше ніж 2 год на тиждень.
Розлади ковтання (дисфагія) при ішемічному ісульті
Усі пацієнти з порушенням ковтання тривалістю >1 тиж мають проходити програму ротоглоткової реабілітації ковтання, яка включає відновні вправи та електростимуляцію для м’язів ротоглотки.
Особливу увагу необхідно приділяти корекційній дієті (густота їжі).
Дисфагію діагностують у 40% пацієнтів з інсультом.
Дії лікаря
1. Необхідно виявити характер основних порушень ковтання за допомогою діагностичних заходів.
2. Оцінити можливості пацієнта для проведення корекції дисфагії (когнітивні розлади, мотивація).
Фізіотерапевтичні методи реабілітації у хворих на ішемічний інсульт
Дії лікаря
Бажані
1. Електростимуляцію супраспінального та дельтовидного м’язів необхідно проводити пацієнтам із ризиком підвивиху плеча на ураженому боці.
2. Інші фізіотерапевтичні методи лікування призначає лікар при виникненні ускладнень.
Особливі проблеми реабілітаційного періоду у пацієнтів після інсульту
Когнітивні розлади після ішемічного інсульту
Когнітивна реабілітація має бути спрямована на відновлення чи на компенсацію втрачених або знижених когнітивних функцій з метою покращення адаптації та відновлення самостійності у більшої кількості пацієнтів.
Лікування при когнітивних порушеннях здійснюють відповідно до МТД.
1. Когнітивні порушення та деменцію часто відзначають після інсульту (впродовж перших 12 міс).
2. Когнітивні розлади різної тяжкості наявні приблизно у ⅔ пацієнтів, і у ⅓ випадків вони досягають ступеня деменції.
3. Когнітивні розлади пов’язані з обмеженнями у повсякденній життєдіяльності, можуть призводити до значної залежності від сторонньої допомоги, негативно впливати на відновлення функцій та підвищувати смертність.
4. Когнітивні розлади після інсульту можуть мати різний перебіг. У частини пацієнтів когнітивні порушення можуть регресувати і навіть повністю зникнути, проте майже у половини пацієнтів із судинними когнітивними розладами без деменції впродовж 5 років розвивається деменція.
5. Судинна деменція — другий за частотою тип деменції (після хвороби Альцгеймера), а поєднання нейродегенеративних та судинних уражень мозку — найчастіша причина когнітивних розладів у людей літнього віку.
6. Є чимало доказів незначного позитивного впливу галантаміну на когнітивні функції та поведінку при поєднанні хвороби Альцгеймера та цереброваскулярних захворювань, тому галантамін можна розглядати як засіб першої лінії для лікування пацієнтів зі змішаними когнітивними розладами.
7. Є чимало доказів незначного позитивного впливу донепезилу на когнітивні функції та результати лікування в цілому (вплив на функціональний стан був менш переконливим), тому донепезил можна розглядати як засіб для лікування пацієнтів із судинною деменцією.
Дії лікаря
1. Усім пацієнтам після інсульту необхідно проводити оцінку когнітивних порушень.
2. Оцінку когнітивного статусу пацієнта необхідно виконувати з використанням загальноприйнятих скринінгових шкал (Монреальська шкала оцінювання когнітивних функцій (Montreal Cognitive Assessment — MoCA)).
3. У пацієнтів з ознаками цереброваскулярних захворювань, зокрема у осіб після інсульту, слід періодично (не рідше 1 разу на рік) проводити скринінг на когнітивні порушення з використанням відповідних інструментів із підтвердженою валідністю.
4. Дослідження когнітивних функцій передбачає оцінювання рівня свідомості, уваги, орієнтації, пам’яті, мови, гнозису, зорово-просторового сприйняття, праксису та виконавчих функцій (судження, здатність прогнозувати наслідки своїх дій, розв’язання проблем, абстрактне мислення, планування, здатність розпочинати дії та реалізувати задуми).
5. Скринінг на когнітивні порушення може проводити лікар, медична сестра чи фахівець з реабілітації, які мають належну підготовку.
6. Монреальське оцінювання когнітивних функцій вважається більш чутливим до судинних когнітивних порушень, ніж Міні-дослідження психічних функцій (Mini Mental Status Exam — MMSE) (табл. 3). MoCA слід використовувати для скринінгу на когнітивні розлади у разі нормальної оцінки (>24 балів) за MMSE.
(Mini-Mental State Examination — MMSE)
| Активність | Максимальна оцінка | Оцінка |
|---|---|---|
| Орієнтація у часі та просторі — по одному балу за кожну правильну відповідь | ||
| Спитайте:- Який/-а зараз: (рік), (пора року), (місяць), (дата), (день тижня) | 5 | |___| |
| — Де ми знаходимося: (країна), (область), (місто), (лікарня), (поверх) | 5 | |___| |
| Реєстрація (фіксація у пам’яті) – по одному балу за кожне правильно повторене слово | ||
| Назвіть з інтервалом 1 с три слова (наприклад: яблуко, стіл, монета). Попросіть пацієнта повторити. Повторюйте їх, поки хворий запам’ятає їх усі |
3 | |___| |
| Увага і рахування — по одному балу за кожне правильне віднімання | ||
| Попросіть хворого поступово віднімати від 100 по 7.Достатньо 5 віднімань (93, 86, 79, 72, 65). | 5 | |___| |
| Згадування — по 1 балу за кожну правильну відповідь | ||
| Попросіть хворого назвати три слова, які були завчені (у п. 3) | 3 | |___| |
| Мова, гнозис, праксис | ||
| Покажіть хворому два предмети (олівець і годинник) і попросіть назвати їх (по одному балу за кожне правильно назване слово) | 2 | |___| |
| Запропонуйте пацієнту повторити вислів: «Ніяких якщо, і, але» | 1 | |___| |
| Запропонуйте виконати дію в три етапи «Візьміть аркуш паперу в праву руку, зігніть його навпіл і покладіть на підлогу» (по одному балу за кожну правильно виконану дію) | 3 | |___| |
| Запропонуйте пацієнту прочитати і виконати записану на аркуші команду: «Заплющіть очі» | 1 | |___| |
| Попросіть хворого написати самостійно одне речення (воно має містити підмет і присудок) | 1 | |___| |
| Попросіть хворого перемалювати два п’ятикутники з кутами, що перетинаються (завдання оцінюється як виконане, якщо на виконаному хворим малюнком відображені дві фігури, кожна з яких має по п’ять кутів, і ці фігури перетинаються кутами) | 1 | |___| |
| Усього: | 30 | |___| |
7. Поряд зі скринінгом на когнітивні порушення необхідно робити скринінг на депресію, оскільки депресія часто наявна після інсульту і може спричиняти виникнення когнітивних розладів.
8. Якщо під час скринінгу виявлено когнітивні порушення, необхідно провести більш детальне нейропсихологічне дослідження з метою визначення тяжкості порушень і ступеня збереження різних когнітивних функцій та подальшої тактики лікування.
9. Детальне вивчення когнітивних функцій потребує спеціальних знань із медичної (клінічної) психології та має проводитися спеціалістом, який пройшов відповідне навчання.
10. У пацієнтів після інсульту або транзиторної ішемічної атаки слід проводити оцінювання когнітивних функцій при переході до нового етапу лікування: перед випискою з лікарні, на початку реабілітації, потім через певні періоди (не менше 1 разу на рік) впродовж стаціонарної чи амбулаторної реабілітації та подальшого спостереження.
Дії лікаря
Бажані
1. Після проведення нейропсихологічного тестування, яке виявляє когнітивні можливості пацієнта, необхідно проводити індивідуальну когнітивну та педагогічну корекцію виявлених порушень.
2. У пацієнтів із судинними когнітивними порушеннями слід проводити агресивне лікування з урахуванням усіх судинних факторів ризику до досягнення оптимального рівня контролю.
3. У лікуванні при когнітивних порушеннях необхідно використовувати комплексний індивідуальний підхід, метою якого є повернення до бажаних видів діяльності, таких як робота, хобі, керування автомобілем, соціальна активність, стосунки з партнером, домашні справи тощо.
4. Стратегія відновного лікування та реабілітації має враховувати наявні когнітивні порушення та когнітивні можливості пацієнта, визначені на підставі якомога більш детального нейропсихологічного дослідження.
5. Поряд із втручаннями, спрямованими на відновлення і тренування, необхідно розглядати використання компенсаторних заходів.
6. У пацієнтів із помірними і тяжкими судинними когнітивними порушеннями слід розглянути питання про лікування інгібіторами холінестерази (галантамін, донепезил).
Емоційні й тривожні розлади після ішемічного інсульту
1. За наявності ознак депресії чи тривожності (при скринінгу) слід направити пацієнта на консультацію до психіатра чи психотерапевта.
2. МДК при першій оцінці пацієнта має з’ясувати, чи відзначалася раніше депресія у хворого.
3. Усі пацієнти з очевидними симптомами депресії повинні пройти ретельний скринінг стосовно гіпоактивного делірію.
Доведено, що:
1. Депресію виявляють у 33% пацієнтів, які вижили.
2. Предикторами післяінсультної депресії у процесі реабілітації є погіршення фізичного дефіциту, когнітивні порушення і зростання тяжкості інсульту.
3. Проведення корекції емоційних і тривожних розладів позитивно впливає на подальшій процес реабілітації.
4. Немає встановлених рекомендацій для переваг застосування будь-якого одного класу антидепресантів перед іншими, однак профіль побічних ефектів свідчить, що інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть бути кращими у пацієнтів з інсультом.
Дії лікаря
1. Рекомендується спостереження пацієнтів для виявлення депресії впродовж перебування у стаціонарі та після виписки.
2. Усім пацієнтам необхідно проводити скринінг депресії за допомогою валідних шкал.
3. Скринінг на депресивні розлади необхідно проводити в основні перехідні моменти:
- при надходженні пацієнта в інсультне відділення, особливо у разі наявності в анамнезі інформації щодо епізодів депресії чи мінливості настрою;
- перед випискою додому або переведення на вторинний амбулаторний рівень реабілітації;
- періодично (1 раз на тиждень) впродовж перебування у стаціонарі;
- періодично (1 раз на місяць) впродовж 6 міс після виписки, при реабілітації в умовах вторинного реабілітаційного відділення.
4. Якщо прогнозується ризик розвитку депресії у пацієнта, його необхідно направити до психіатра чи психолога для подальшої оцінки та діагностики.
5. Пацієнтів із легкими депресивними симптомами необхідно спостерігати в режимі «настороженого очікування», медикаментозне лікування починається лише в тому разі, якщо депресія продовжується.
6. Цих пацієнтів слід залучати до таких заходів: підвищення соціальної активності, збільшення фізичних вправ, встановлення цілей, інший психологічний вплив.
7. Пацієнти з діагностованою депресією за відсутності протипоказань повинні отримувати лікування антидепресантами відповідно до вимог МТД.
8. Медикаментозну і немедикаментозну терапію призначають для поліпшення настрою пацієнта, згідно з відповідними МТД.
9. У дорослих пацієнтів із тяжкою, тривалою плаксивістю, або яка викликає занепокоєння, інгібітори зворотного захоплення серотоніну рекомендовано як препарати вибору.
10. Необхідне проведення моніторингу лікування, яке слід продовжувати мінімум 6 міс після досягнення позитивного результату.
11. Рутинне застосування антидепресантів з метою профілактики в пацієнтів з інсультом не рекомендується.
12. Пацієнтам із помітною тривогою необхідно запропонувати консультацію медичного психолога.
13. Пацієнти та особи, які доглядають за ними, потребують індивідуальної психосоціальної підтримки, яка має бути частиною тривалої програми відновлення після інсульту.
Проблеми зору в пацієнтів після інсульту
1. Усі пацієнти, які перенесли інсульт, мають бути направлені до окуліста для скринінгового обстеження функції зору.
2. Пацієнти з візуально-просторовими розладами сприйняття (неглектоми) мають проходити спеціальне навчання для покращення діяльності в повсякденному житті.
У пацієнтів після інсульту можуть розвинутися проблеми із зором, у тому числі дефекти поля зору, розлади руху очей, візуально-просторова дисфункція, а також вікові проблеми з зором.
Дії лікаря
Бажані
1. Усім пацієнтам необхідний правильний підбір окулярів.
2. Медичний персонал має стежити за тим, щоб пацієнти використовували прописані їм окуляри.
Післяінсультна спастичність
1. Не рекомендується рутинне застосування шин на верхню кінцівку для зменшення спастичності зап’ястка та м’язів-згиначів у пацієнтів після інсульту.
2. Медикаментозне лікування для зменшення спастичності може бути призначене деяким пацієнтам.
3. Застосування ботулотоксину типу А знижує спастичність.
Післяінсультна спастичність — тривала мимовільна гіперактивність скелетних м’язів.
Дії лікаря
Лікування, спрямоване на післяінсультну спастичність, призначає лікар.
Медикаментозне лікування післяінсультної спастичності
Ботулотоксин типу А. Максимальний антиспастичний ефект спостерігався через 4–6 тиж після ін’єкції, повернення симптомів спастичності після застосування ботулотоксину типу А відзначали через 10–16 тиж.
Показання для введення ботулотоксину типу А, дозування та частоту введення визначає невролог індивідуально для кожного пацієнта.
Введення ботулотоксину типу А виконує лікар зі спеціальною підготовкою.
Ефективність інших лікарських засобів не доведена, пероральні препарати застосовують обмежено у зв’язку з побічними ефектами.
Немедикаментозне лікування спастичності після ішемічного інсульту
1. Позиціонування ураженої кінцівки.
2. Магнітотерапія в антиспастичних режимах.
3. Холодові водні процедури перед проведенням фізичної реабілітації.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2012) Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті».
Залишити коментар