Резистентна артеріальна гіпертензія: хірургічні можливості лікування

Актуальність

Підвищена увага до артеріальної гіпертензії (АГ) базується на масштабних клінічних дослідженнях, результати яких свідчать про вкрай несприятливий вплив підвищеного артеріального тиску (АТ) на ризик серцево-судинних подій та пов’язаного з ними рівня летальності. Основним патогенетичним ланцюгом порушення вважають активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, опосередковану симпатичною нервовою системою. Заглиблюючись у товщу стінок ниркових артерій, з нирковою ніжкою відростки післягангліонарних нейронів входять до коркового шару та навколоклубочкового апарату нирок. Збільшення вироблення норепінефрину симпатичними волокнами, що виникає під впливом імпульсів симпатичної нервової системи, спричиняє вазоконстрикторний ефект, який призводить до зниження ниркового кровотоку та зменшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Внаслідок компенсаторного механізму тривало підвищується АТ та відбувається патологічне ремоделювання серцево-судинної системи (DiBona G.F., Kopp U.C., 1997). Досягнення цільових показників АТ шляхом фармакологічної корекції залишається пріоритетним напрямком лікування пацієнтів із АГ, однак у 30% хворих стійке підвищення АТ на тлі застосування не менше як трьох препаратів різних класів призводить до виникнення резистентної артеріальної гіпертензії (РАГ). Неефективність фармакологічної корекції РАГ спричинила пошук додаткових методів, серед яких становить інтерес науковців ниркова денервація (НДН), яка виконується шляхом виконання ендоваскулярної радіочастотної катетерної ниркової абляції. Попереднє масштабне рандомізоване дослідження SYMPLICITY (Bhatt D.L. et al., 2014) довело ефективність хірургічного лікування пацієнтів із РАГ. Однак, враховуючи здатність до відродження симпатичних нервів після їх пошкодження, основною проблемою процедури НДН залишається питання щодо тривалості її ефектів. Зазначене спричинило дослідження, проведене групою дослідників на чолі з Феліксом Макфаундом (Mahfoud F. et al., 2020), результати якого опубліковані у виданні «European Heart Journal» (Європейський журнал серцевої патології).

Об’єкти та методи дослідження

До одноцентрового рандомізованого дослідження було залучено 2 237 пацієнтів з РАГ та/або клінічними синдромами внаслідок стійкого порушення симпатичної іннервації. Моніторинг АТ проводили згідно з чинними клінічними настановами, зокрема шляхом добового моніторингу. РАГ визначали за показниками систолічного артеріального тиску (САТ), які становили ≥140 мм рт. ст. при вимірюванні на амбулаторному прийомі та ≥135 мм рт. ст. — при добовому вимірюванні. Усі пацієнти були стратифіковані на підгрупи з хронічною хворобою нирок (21% пацієнтів), цукровим діабетом (38% пацієнтів) та серцево-судинною коморбідністю (50% пацієнтів). Усім пацієнтам виконана катетерна радіочастотна абляція через ендоваскулярний доступ. За первинні кінцеві точки дослідження було визначено ефекти та безпеку НДН через 3 роки після виконання процедури.

Результати

1. У всіх учасників дослідження встановлено стійке зниження амбулаторних показників САТ на 16,5±28,6 мм рт. ст. протягом трьох років (р˂0,001). При цьому максимальні значення САТ становили від 166±25 до 154±18 мм рт. ст. Добовий моніторинг САТ свідчив про зниження показників на 8±20 мм рт. ст. (р˂0,001).
2. У 21% пацієнтів із хронічною хворобою нирок та ШКФ ˂60 мл/хв спостерігалося зниження фільтраційної функції на 3,7 мл/хв на 1,73 м² за три роки спостереження. У пацієнтів без коморбідності ниркового генезу ШКФ знизилася на 7,1 мл/хв на 1,73 м². Водночас спостерігалося зниження допплерівського індексу резистентності нирок, що потенційно свідчить про поліпшення ниркового кровотоку.
3. Термінальна стадія хронічної хвороби нирок виникла у 1,6% пацієнтів, а погіршення функціональної здатності нирок — у 1,5% пацієнтів. У 0,1% пацієнтів через рік після втручання діагностовано стеноз ниркової артерії, який успішно пролікований методом стентування та фармакологічної підтримки.
4. Смертність через 3 роки досягла 4%, з яких 2% смертей сталися внаслідок серцево-судинних причин, у 3,2% пацієнтів виник несмертельний інсульт та 2,6% пацієнтів були госпіталізовані внаслідок гіпертонічного кризу.

Висновки

Таким чином, дослідники дійшли висновку щодо тривалої ефективності та безпеки методу НДН у лікуванні пацієнтів із РАГ.

• Bhatt D.L., Kandzari D.E., O`Neill W.W. et al. (2014) A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. N. Engl. J. Med., 370: 1393–1401. DOI: 10.1056 / NEJMoa1402670.
• DiBona G.F., Kopp U.C. (1997) Neural control of renal function. Physiol Rev., 77(1): 75–197. Doi:10ю1152/physrev.1997.77.1.75.
• Mahfoud F., Bohm M., Schmieder R. et al. (2019) Effects of renal denervation on kidney function and long-term outcomes: 3-year follow-up from the Global SYMPLICITY Registry. Eur. Heart J., 40(Iss. 42): 3474–3482 (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz118).

За матеріалами https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/42/3474/5418594

Жарікова Юлія