Відкрита артеріальна протока: сучасний підхід до ведення пацієнтів

Актуальність

Сучасні методи лікування пацієнтів із відкритою артеріальною протокою (ВАП) базуються на застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та/або проведенні ендоваскуляризації Боталлової протоки шляхом введення оклюдера чи спіралі. Особливо складним залишається питання щодо стандартизації лікування ВАП у передчасно народжених немовлят. Зазвичай, у доношених новонароджених артеріальна протока як рудиментарна функціональна структура внутрішньоутробної фази розвитку рефлекторно закривається впродовж трьох днів після народження. Однак внаслідок незрілих тканин у передчасно народжених ВАП закривається пізніше і спричиняє формування аорто-легеневого шунта. Збільшення обсягу крові у легенях впливає на частоту бронхо-легеневих захворювань, а від розміру функціональної артерії та резистентності легеневих судин залежить вираженість симптомів лівошлуночкової дисфункції. Як хірургічне, так і фармакологічне лікування у разі вродженої вади спрямоване на усунення дефекту та компенсацію гемодинамічних порушень. Зростаюча частота передчасних пологів спричиняє збільшення кількості дітей гестаційного віку ≤29 тиж із ВАП. Тривале функціонування ВАП у недоношених малюків призводить до розвитку ускладнень. Основна мета рутинного призначення лікування у разі ВАП — зниження смертності та захворюваності серед новонароджених. Однак достовірних доказів зв’язку між проведеним лікуванням і зниженням захворюваності та смертності на сьогодні не існує, що створило проблему дослідження, проведеного групою фахівців на чолі зі Санкар Мера (Sankar Meera), Університет Стенфорда, штат Каліфорнія, США. Результати опубліковані на сайті електронної бібліотеки Уайлі (Wiley) Королівського медичного коледжу (Royal College of Phisicains).

Результати

Стандартизоване лікування пацієнтів із ВАП полягає у застосуванні інгібіторів циклооксигенази (індометацин, ібупрофен) та/або проведення під візуальним контролем ендоваскуляризації аорто-легеневого шунта шляхом введення оклюдера (великий за розміром дефект) або спіралі (невеликий за розміром дефект). Враховуючи природний шлях закриття протоки впродовж тижня навіть у екстремально незрілих передчасно народжених малюків та суттєві побічні ефекти від застосування НПЗП, питання безпеки застосування корекційної терапії залишається суперечливим. Оскільки клінічні настанови щодо лікування ВАП базуються на застарілих даних, призначення НПЗП з метою пришвидшення закриття ВАП у віці ˂3 тиж виявилося необґрунтованим, а користь від ініціації закриття артеріальної протоки у віці ˂1 дня після народження не встановлена.

Переважна більшість проведених рандомізованих досліджень не продемонструвала зв’язку між тривалістю респіраторної підтримки та/чи газовим складом крові у немовлят, які отримали спеціалізовану медичну допомогу з приводу ВАП. Загалом з’ясовано подовження часу штучної вентиляції легень та збільшення частки кисню в дихальній суміші у разі проведення хірургічного втручання. Вища частота закриття аорто-легеневого шунта у немовлят віком <28 тиж при ранньому лікуванні не сприяла зниженню смертності порівняно із контрольною групою (р=0,017).

Результати останніх досліджень, отриманих на базі перинатальних центрів спеціалізованої допомоги новонародженим, не містять переконливих результатів щодо підвищення ризику захворюваності та/або смертності у дітей з усуненням аорто-легеневого дефекту хірургічним методом (1000 немовлят) або після зменшення споживання НПЗП. Особлива увага була приділена результатам таких когортних досліджень:

• 2009–2011 рр: 82% пацієнтів пройшли хірургічне втручання та 64% отримували НПЗП;
• 2012–2014 рр: 21% прооперованих пацієнтів та 19% лікувалися НПЗП.

Дослідники дійшли висновків щодо зменшення інтервенційної спрямованості лікування порівняно з раннім періодом та зміни терапевтичної стратегії на обмеження вживання рідини і застосування сечогінних препаратів. Крім того, встановлено зменшення часу респіраторної підтримки у пацієнтів другої когорти при незмінному рівні смертності. Додатково зазначена значно нижча частота пізніх бронхо-легеневих ускладнень серед немовлят другої групи. Кореляції між частотою ВАП у передчасно народжених дітей та рівнем захворюваності не виявлено. Водночас дослідники дійшли висновку, що до групи підвищеного ризику смерті входять новонароджені з загрозою післяпологових септичних ускладнень та гіпоксичного ураження нервової системи внаслідок передчасних пологів. Враховуючи зниження частоти втручань із приводу ВАП для всіх гестаційних категорій малюків та стабільність частоти некротизуючого ентероколіту, внутрішньошлункових крововиливів та респіраторного дистрес-синдрому тяжкого ступеня, підвищену частоту бронхо-легеневої дисплазії, оглядачі пов’язали з кращою виживаністю екстремально незрілих малюків.

Загалом наявні результати аналізу свідчать про перевагу будь-якого засобу лікування ВАП та ставлять під сумнів рутинне призначення корекційної терапії передчасно народженим дітям. Однак корекція ВАП може зумовити кращу клінічну відповідь у екстремально незрілих немовлят із гестаційним віком ˂26-го тижня та/або тяжкими розладами гемодинаміки.

Висновки

Таким чином, з метою стандартизації оцінювання інтервенційної користі необхідне проведення подальших досліджень із застосуванням доказової стратифікації пацієнтів залежно від гестаційного віку та клінічної картини гемодинамічних порушень ≤3-й післяпологовий тиждень.

• Sankar M.N., Bhombal S., Benitz W.E. (2019) PDA: To treat or not to treat. Congenit. Heart Dis., 14: 46–51 (https://doi.org/10.1111/chd.12708) (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/chd.12708).

Юлія Жарікова