Лямбліоз: лікування та профілактика згідно з міжнародними рекомендаціями

Лямбліоз — одне з найпоширеніших протозойних інфекційних захворювань

Лямбліоз — протозойне захворювання з переважно фекально-оральним механізмом передачі, яке спричиняють джгутикові найпростіші Giardia intestinalis. Зараження людини відбувається при заковтуванні цист лямблій із контамінованими їжею та водою, а також контактно-побутовим шляхом. Щороку у світі реєструють близько 1,2 млн випадків захворювань лямбліозом. Ендемічні інфекції зазвичай відзначають у період з липня по жовтень переважно серед дітей віком до 5 років та дорослих людей віком 25–39 років.

Лямблії — повсюдно поширені мікроорганізми: випадки захворювань реєструють як у регіонах із тропічним, так і помірним кліматом. Giardia intestinalis є найчастіше ідентифікованим протозойним ентеропатогеном людини. У країнах, що розвиваються, лямблії — найчастіша причина епідемій дитячої інфекційної діареї.

У цій публікації наведено сучасні принципи лікування пацієнтів з лямбліозом, які відповідають постулатам доказової медицини, а також аспекти профілактики передачі інфекції від хворих осіб здоровим людям. Матеріал написано на основі публікації «Giardiasis» у «Medscape» 1 жовтня 2018 р.

Антипротозойна терапія — основа лікування хворих на лямбліоз

Антипротозойна терапія — основа лікування хворих на лямбліоз. Метронідазол — препарат, який найчастіше застосовують у терапії лямбліозу. Разом з тим результати проведеного у 2016 р. метааналізу продемонстрували, що застосування метронідазолу асоціюється з поганим комплаєнсом пацієнтів та високим ризиком відмов від подальшого лікування. Крім того, останніми роками повідомляється про зростання захворюваності на лямбліоз, рефрактерний до нітроімідазолів, особливо серед мандрівників, які повернулися з Індії та інших країн Азії. На сьогодні не існує оптимальної стратегії лікування пацієнтів з нітроімідазолрефрактерним лямбліозом.

З урахуванням значної втрати рідини та електролітів у хворих на лямбліоз регідратаційна терапія відіграє важливе значення у лікуванні цього захворювання.

В ендемічних регіонах безсимптомні носії лямблій не потребують лікування. Винятками є випадки, коли існує високий ризик, асоційований з побутовою передачею лямбліозу (наприклад від дітей до вагітних, осіб з гіпогаммаглобулінемією, муковісцидозом тощо), а також у разі підозри на Giardia intestinalis-асоційовану антибактеріальну мальабсорбцію в осіб, які потребують антибактеріального лікування. Антимікробну терапію також необхідно призначати у разі безсимптомного лямбліозу в неендемічних регіонах.

Доцільність рутинного лікування усіх осіб, які виділяють лямблії та проживають у ендемічних регіонах, сумнівна, оскільки основним фактором передачі інфекції в таких випадках є зазвичай контамінована вода. Саме тому з метою уникнення ризику повторного зараження після лікування в ендемічних регіонах першочергово має бути вирішене питання очищення води, яку споживає населення.

Дієта та режим активності

Хворі на лямбліоз не потребують дотримання спеціальної дієти. Однак важливо пам’ятати, що у значної частини пацієнтів з лямбліозом відзначається непереносимість лактози, тому дотримання безлактозного харчування протягом кількох місяців може бути корисним. Набута непереносимість лактози розвивається у 20–40% хворих на лямбліоз.

Не існує потреби в обмеженні режиму активності пацієнтів із лямбліозом. Разом з тим інфікованих суб’єктів, які можуть поширити інфекцію серед свого оточення, бажано ізолювати та лікувати.

Лямбліоз: принципи та схеми антипротозойної терапії

Метронідазол — препарат, який найчастіше застосовують для лікування хворих на лямбліоз на території США. Механізм дії метронідазолу полягає у відновленні його 5-нітрогрупи внутрішньоклітинними транспортними білками мікроорганізмів; у подальшому 5-нітрогрупа метронідазолу взаємодіє з ДНК та пригнічує її синтез, що в результаті приводить до загибелі лямблій. Для лікування лямбліозу метронідазол призначають у дозі 250 мг 3 рази на добу перорально протягом 5–7 днів. До найпоширеніших побічних ефектів метронідазолу належать нудота і присмак металу в роті. Пацієнта варто попередити про те, що застосування метронідазолу абсолютно несумісне із вживанням алкоголю у зв’язку з вірогідністю розвитку дисульфірамоподібного ефекту.

Тинідазол — препарат, який найчастіше призначають з метою лікування хворих на лямбліоз за межами США. Механізм дії тинідазолу щодо лямблій та амеб на сьогодні вивчений недостатньо. Тинідазол застосовують однократно у дозі 2 г перорально (для дітей доза становить 50 мг/кг маси тіла перорально однократно). Ефективність препарату становить 90%, він спричиняє меншу кількість побічних ефектів, ніж метронідазол. Пацієнта варто попередити про те, що застосування тинідазолу абсолютно несумісне із вживанням алкоголю у зв’язку з вірогідністю розвитку дисульфірамоподібного ефекту.

Паромоміцин — препарат, який можна застосовувати для лікування вагітних із лямбліозом. Паромоміцин — аміноглікозид, який практично не всмоктується в шлунково-кишковому тракті й виводиться з каловими масами без метаболізму. Порівняно з метронідазолом та тинідазолом паромоміцин менш ефективний. Препарат застосовують у дозі 25–35 мг/кг/добу перорально протягом 10 днів. Найпоширеніші побічні ефекти включають нудоту, діарею та біль у животі. На сьогодні паромоміцин в Україні не зареєстрований.

Альбендазол — антипротозойний та антигельмінтний препарат групи бензимідазолу карбомату. Механізм дії альбендазолу пов’язаний зі зниженням вироблення аденозинтрифосфату в гельмінтів, що призводить до їх виснаження, імобілізації та загибелі. Препарат також продемонстрував високу активність in vitro проти лямблій. У пацієнтів з лямбліозом альбендазол призначають при непереносимості нітроімідазолів у дозі 400 мг 1 раз на добу перорально 5 днів.

Нітазоксанід пригнічує ріст спорозоїтів і ооцистів Cryptosporidium parvum і трофозоїтів лямблій. Препарат застосовують у дозі 500 мг 2 рази на добу перорально протягом 3–7 днів. Нітазоксанід затверджений Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів та лікарських засобів (Food and Drug Administration — FDA), США, для застосування у дітей віком >1 року. Препарат доступний у формі суспензії для перорального застосування у дозуванні 20 мг/мл. На сьогодні в Україні нітазоксанід не зареєстрований.

Хінакрин — препарат, який сьогодні застосовують для лікування при лямбліозі, цестодозі та малярії. Для лікування дорослих осіб з лямбліозом препарат застосовують у дозі 100 мг 3 рази на добу перорально протягом 5–7 днів. Для лікування дітей препарат застосовується у дозі 2 мг/кг 3 рази на добу перорально о протягом 5–7 днів. Ефективність хінакрину при лямбліозі становить 90–95%. Найпоширеніші побічні ефекти включають нудоту, діарею та спазмуючий біль у животі, рідше відзначається жовтяниця. Препарат не можна призначати для лікування людей, які мають в анамнезі псоріаз або епізоди психозів. В Україні цей препарат на сьогодні не зареєстрований, у США — тяжкодоступний.

Принципи лікування вагітних із лямбліозом

На сьогодні не існує чітких клінічних рекомендацій щодо лікування лямбліозу у вагітних. За можливості необхідно уникати призначення протилямбліозних препаратів у І триместр вагітності. Якщо симптоми лямбліозу не спричиняють у вагітної значного дискомфорту, лікування може бути відстрочене до пологів. Паромоміцин — аміноглікозид, який можна застосовувати для лікування жінок із тяжким перебігом лямбліозу, оскільки він характеризується дуже низькою абсорбцією. Основою лікування вагітних із лямбліозом, які не отримують етіотропної терапії, є адекватна регідратація.

Неефективність лікування та резистентність

Важливо розрізняти істинну неефективність лікування (пов’язану з інфікуванням резистентними до лікарських засобів лямбліями) та повторне інфікування лямбліями після одужання. У разі істинної неефективності лікування необхідно призначити повторний курс альтернативного протилямбліозного препарату. Водночас у разі повторного інфікування доцільно повторно призначити той самий протилямбліозний препарат, проте тривалішим курсом або у вищій дозі.

У деяких випадках може знадобитися призначення комбінованої терапії (метронідазол + альбендазол; метронідазол + хінакрин) протягом 2 тиж.

Лямбліоз: принципи профілактики

Ретельне миття рук — важливий аспект запобігання поширення лямбліозу від людини до людини. Не менш важливим є адекватне очищення води (хлорування, осадження, фільтрація), яку споживає населення. Цисти лямблій можна інактивувати при нагріванні води принаймні до 70 °С  протягом 10 хв. Також питну воду можна очистити за допомогою фільтрації (якщо розмір пор <10 мкм). Дезінфекція води розчинами хлору та йоду менш ефективна, ніж кип’ятіння та фільтрація, проте їх можна використовувати як альтернативу.

Подорожуючим у ендемічні регіони важливо порадити не споживати харчові продукти, які були вирощені, приготовлені або обмиті з використанням потенційно забрудненої води.

Особам із лямбліозом не слід відвідувати рекреаційні водойми доти, поки у них не буде відзначено повної відсутності скарг протягом принаймні 2 тиж.

Грудне вигодовування — важливий фактор захисту немовлят від лямбліозу, оскільки грудне молоко містить секреторний імуноглобулін А. Результати дослідження, проведеного в Єгипті у 2001 р., продемонстрували, що в немовлят, які перебували на грудному вигодовуванні, відзначали нижчу частоту симптоматичних і безсимптомних інфекцій. Крім того, у немовлят, які перебували виключно на грудному вигодовуванні та мали лямбліоз, відзначали менш виражені клінічні прояви, ніж у тих, які перебували на змішаному або штучному вигодовуванні. Підтримка грудного вигодовування особливо важлива у країнах, що розвиваються.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Nazer H. (2018) Giardiasis. Medscape, Oct. 01.

Анастасія Козловська