У 2020 році почнуться зміни в лікарнях: стан готовності областей і як пройти реорганізацію

1 січня 2020 р. усі медичні заклади, що надають спеціалізовану медичну допомогу, перейдуть на оплати за договорами з Національною службою здоров’я України (НСЗУ). Для цього вони мають відповідати кільком вимогам, перша з яких — реорганізація у комунальні некомерційні підприємства.

Автономізація лікарень: ситуація в областях

Зараз ситуація з реорганізацією лікарень в країні нерівномірна. Лідером з реорганізації закладів є Полтавщина — 85% спеціалізованих закладів вже змінили свій статус на комунальні некомерційні підприємства. На другому місці Харківська область — 80% закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) пройшли процедуру автономізації. За ними: Волинська (75%), Рівненська (73%) та Львівська області (68%). Шість областей України перетворили у комунальні некомерційні підприємства більше 50% своїх лікарень.

Найменше закладів реорганізовано у Луганській області — 10% та на Закарпатті — 13%. Наступна в «антирейтингу» — Івано-Франківська область, де мають статус комунальних некомерційних підприємств лише 23% закладів.

У Херсонській області на комунальні некомерційні підприємства перетворені лише 29% лікарень, а в процесі — 12%. Якщо найближчі тижні місцеві ради Херсонської області не розпочнуть процес автономізації, існує великий ризик, що 59% лікарень цієї області не встигнуть пройти реорганізацію і укласти договір з НСЗУ до кінця року. Місцева влада, зокрема голова обласної ради Владислав Мангер, перешкоджають автономізації своїх закладів, наголошують у Міністерстві охорони здоров’я (МОЗ) України. Депутати обласної ради навіть планують звернутися до Кабінету Міністрів України та Верховної Ради України з проханням відтермінувати реорганізацію медичних закладів та продовжити фінансування ЗОЗ третинного рівня області за рахунок медичної субвенції. Така позиція ґрунтується на ряді маніпулятивних тверджень, які МОЗ України нещодавно спростувало.

Нагадаємо, у МОЗ України заявили, що голова Херсонської обласної ради В. Мангер та директор Департаменту охорони здоров’я обласної державної адміністрації Віктор Короленко на засіданні комісії з питань охорони здоров’я та здорового способу життя, яке відбулося 8 липня 2019 р., зробили низку брехливих і маніпулятивних заяв, які ставлять під загрозу доступність медичної допомоги пацієнтам у Херсонській області з 2020 р.

При цьому у профільному міністерстві вкотре зазначили, що у 2020 р. стара модель фінансування ЗОЗ більше не працюватиме. Це норма Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Аби надалі отримувати кошти за послуги з Державного бюджету України, всі лікарні мають стати комунальними некомерційними підприємствами до кінця 2019 р. і укласти договори з НСЗУ.

Згідно із заявою В. Мангера, на сьогодні єдина область, яка перевела свої заклади в некомерційні, — Полтавська. Фактично ж Полтавська область — не єдина в Україні, яка успішно проводить автономізацію медичних закладів. Справді, лідером з реорганізації закладів є Полтавщина — 85% закладів вже змінили свій статус. Перш за все це пов’язано з тим, що з 1 квітня 2019 р. в Полтавській області почався пілотний проект з відпрацювання НСЗУ всіх нюансів нової моделі фінансування у лікарнях.

Ще в 11 областях йде активний процес перетворення ЗОЗ, який завершиться восени. Наприклад, сусідня з Херсонською Миколаївська область хоч і автономізувала 29% своїх закладів, але в процесі перетворення, за даними МОЗ України, перебувають ще 51% закладів. Це означає, що лише за декілька місяців на Миколаївщині 80% закладів будуть у статусі комунальних некомерційних підприємств.

При цьому нереорганізовані заклади залишаться без можливості укладати договори з НСЗУ і, відповідно, не будуть отримувати кошти за надання медичних послуг. Місцевій владі доведеться шукати інші способи фінансування своїх лікарень, адже з 2020 р. медичної субвенції не буде.

Також голова Херсонської обласної ради зазначив, що досвід у Полтавській області — негативний і що насправді вони потрапили у фінансову пастку, оскільки кошти НСЗУ не покривають витрати на харчування, поточні видатки, оплату комунальних послуг, капітальні видатки. Усе це необхідно фінансувати з обласного бюджету.

На це у МОЗ України відповіли, що перші три місяці пілотування проекту у Полтавській області демонструють, що ефективні заклади отримують більше фінансування, адже тепер НСЗУ оплачує лікування пацієнтів у тих лікарнях, де вони реально обслуговуються.

Водночас пілотний проект у Полтавській області — суто технічний, створений саме для відпрацювання механізму контрактування та фінансування НСЗУ на рівні спеціалізованих лікарень. Місцева влада Полтавської області та НСЗУ перебувають у постійному контакті і повністю контролюють ситуацію. Тарифи, за якими отримують оплату 56 лікарень Полтавщини, діють лише цього року і в рамках пілотного проекту. Програма медичних гарантій, яка запрацює з 1 січня 2020 р., працюватиме за іншими тарифами. Наразі програма розробляється, у тому числі з урахуванням досвіду пілотного проекту в Полтавській області. Тому досвід Полтавщини важливий для належного запуску програми медичних гарантій у 2020 р.

У Міністерстві наголошують, що вартість послуг у програмі медичних гарантій включатиме всі поточні видатки лікарень на надання медичної послуги пацієнту, у тому числі роботу медиків, ліки в рамках Національного переліку та харчування. Оплата комунальних послуг закріплена в Бюджетному кодексі за місцевими бюджетами. Місцева влада як власник медичних закладів зобов’язана забезпечити доступність цих закладів для жителів міста, села, області. Капітальні видатки (наприклад ремонт закладів, закупівля обладнання тощо) є інвестиціями громади у свою лікарню. Місцева влада має зобов’язання перед громадами, їхня підтримка особливо важлива на етапі впровадження реформи.

Також В. Мангер заявив, що Херсон — єдиний обласний центр, де третина жителів — пенсіонери, які мають доходи на рівні прожиткового мінімуму. У разі відсутності бюджетних коштів на медицину мешканці не зможуть самостійно оплатити дороговартісні медичні послуги. У відповідь на ці твердження у Міністерстві нагадують, що з 2020 р. усі медичні послуги, визначені гарантованим пакетом, будуть доступні всім українцям незалежно від їхнього рівня доходів чи майнового статусу. Їх можна буде отримати у будь-якому медичному закладі, що уклав договір з НСЗУ. Йдеться про усі рівні медичної допомоги — первинну, спеціалізовану амбулаторну, стаціонарну, а також щодо екстреної, паліативної та реабілітаційної.

У свою чергу В. Короленко зазначив, що при переході на фінансування із НСЗУ через комунальні неприбуткові підприємства на утримання обласних медичних закладів необхідно виділити з обласного бюджету близько 500 млн грн., а також, що при переході екстреної служби НСЗУ не буде оплачувати пальне, а це ще 20 млн грн. Де-факто: оскільки програма медичних гарантій тільки розробляється, то усі цифри є припущенням. Програма буде ухвалена Верховною Радою України разом з Державним бюджетом на наступний рік. МОЗ України закликає не використовувати такі псевдоаргументи для дискредитації змін і залякування людей. Оплата НСЗУ надання екстреної медичної допомоги включатиме всі видатки на надання такої допомоги, у тому числі вартість пального для машин екстреної допомоги, наголошують в Міністерстві.

Що буде з лікарнями, які не укладуть договір з НСЗУ

Оскільки отримувати кошти у 2020 р. медичні заклади зможуть тільки за договорами з НСЗУ, лікарні, які не реорганізуються і не підпишуть договір, не зможуть отримувати фінансування із Державного бюджету. Такі ЗОЗ будуть змушені утримуватися з інших джерел, наприклад з місцевих бюджетів.

Так само цей принцип працював при перетворенні медичних закладів первинної ланки. З січня 2019 р. медична субвенція не передбачена для медичних закладів, де працюють сімейні лікарі, терапевти і педіатри. Там, де зволікали з підготовкою лікарень до переходу на оплати за договорами з НСЗУ і не провели автономізацію вчасно, довелося перші місяці 2019 р. фінансувати медичні заклади первинної медичної допомоги із місцевого бюджету.

Наприклад, Центр первинної медико-санітарної допомоги Чорноострівської селищної ради на Хмельниччині уклав договір з НСЗУ лише 28 березня 2019 р., а отримувати гроші почав із квітня. Тобто протягом першого кварталу громада мала сама утримувати свій ЗОЗ. Швидше впорався Нижньосірогозький центр первинної медико-санітарної допомоги на Херсонщині — уклали договір 21 лютого поточного року і з березня отримали фінансування.

Депутати місцевих рад не скасують виконання Закону «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування», і кошти на утримання нереорганізованих медичних закладів без договорів з НСЗУ з січня 2020 р. доведеться відшукувати в місцевому бюджеті.

Як пройти реорганізацію: механізм і методичні рекомендації

Автономізація передбачає реорганізацію (перетворення) ЗОЗ — бюджетної установи на ЗОЗ — комунальне підприємство. Коротко нагадаємо алгоритм цього процесу.

1. Місцева рада приймає рішення про:
   • припинення ЗОЗ — бюджетної установи шляхом перетворення в ЗОЗ — комунальне некомерційне підприємство;
   • призначення комісії з реорганізації ЗОЗ — установи, голови комісії;
   • встановлення порядку і строку заявлення кредиторами своїх вимог до ЗОЗ — установи, що припиняється.
2. Державному реєстратору подаються документи для реєстрації рішення про припинення юридичної особи шляхом реорганізації, внаслідок чого вноситься запис до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань.
3. Комісія з реорганізації розглядає вимоги кредиторів ЗОЗ, а також проводить інвентаризацію.
4. Комісія розробляє передавальний акт, який має містити положення про правонаступництво щодо всіх зобов’язань установи, передачу прав та зобов’язань за формою бухгалтерського обліку.
5. Фінансове управління власника розробляє зміни до бюджетних програм з урахуванням процедури реорганізації ЗОЗ.
6. Рішенням місцевої ради:
   • затверджується передавальний акт (який також може затверджувати уповноважений виконавчий орган);
   • приймається рішення про створення ЗОЗ шляхом реорганізації;
   • затверджується статут.
7. Пакет документів про створення ЗОЗ — комунального некомерційного підприємства та припинення ЗОЗ — бюджетної установи подають державному реєстратору. Якщо все зроблено правильно, протягом 24 год з моменту отримання документів державний реєстратор має внести відповідні записи до Єдиного державного реєстру.
8. За необхідності, власник приводить у відповідність систему фінансування закладу.
9. До трудових книжок працівників ЗОЗ вноситься запис про зміну найменування роботодавця у зв’язку із реорганізацією.
10. ЗОЗ — комунальне підприємство оформлює та реєструє право користування об’єктами нерухомості та земельними ділянками, відкриває рахунки в банку та переоформлює рахунки в казначействі.
11. До МОЗ України подається заява про оформлення ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики та з наркотичними речовинами, прекурсорами (за необхідності).

Процедура реорганізації триває близько 6 міс. Тому ухвалити рішення про автономізацію лікарень місцеві ради мають уже на найближчій сесії. Є чимало позитивних прикладів автономізації, однак для деяких медичних закладів процес перетворення у комунальні некомерційні підприємства призводить до несподіваних наслідків. Нагадуємо на досвіді первинної ланки, як уникнути певних помилок.

Дуже часто в ЗОЗ одночасно надається і первинна, і вторинна медична допомога. Для початку реформи достатньо було автономізації закладів надання первинно​ї допомоги, тому власник ​(місцева рада) ​вирішує провести реорганізацію, виділивши первинну ланку у формі комунального некомерційного підприємства.

Ці дії потрібно проводити виважено, оскільки є ризик, що ЗОЗ деякий час не зможе працювати, оскільки в нього не буде ліцензії. Так, стаття 15 Закону України «Про ліцензування видів господарської діяльності» визначає випадки, коли ліцензія зберігає силу після реорганізації суб’єкта господарювання. При відокремленні ліцензія не зберігається, тож лікарі не можуть надавати медичну допомогу до моменту закінчення формальної процедури оформлення ліцензії. За статтею 78.1.7 Податкового кодексу України, органи Державної фіскальної служби мають провести документальну позапланову перевірку ЗОЗ. Втрачається час на проходження формальної процедури реорганізації.

Цього можна уникнути. Якщо в ЗОЗ одночасно надається і первинна, і вторинна допомога, то автономізацію треба проводити за таким алгоритмом:

1. Створити нове комунальне некомерційне підприємство із мінімальним штатом та майном, необхідним для отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики.
2. Отримати ліцензію на провадження діяльності з медичної практики.
3. Перезакріпити майно, яке належить до первинної медичної допомоги за новоствореним суб’єктом.
4. Перевести працівників, що забезпечують первинну медичну допомогу із ЗОЗ на новостворене підприємство (п.5 ст. 36 Кодексу законів про працю України).

Методичні рекомендації допоможуть провести реорганізацію в оптимальний строк.

Нагадаємо, з 2018 р. модель оплати за принципом «гроші йдуть за пацієнтом» працює на рівні первинної медичної допомоги. Усі комунальні медичні заклади, де працюють сімейні лікарі, терапевти і педіатри, вже мають договори з НСЗУ.

Досі заклади спеціалізованої допомоги фінансувалися з медичної субвенції. З 2020 р. тут також запрацює модель фінансування з НСЗУ. Заклади отримуватимуть оплату за надані медичні послуги в межах програми медичних гарантій (гарантованого пакета медичних послуг) за договорами з НСЗУ. Лікарні самостійно розпоряджатимуться заробленими коштами, зможуть оптимізувати свою роботу і переглянути зарплати медиків.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Прес-служба «Українського медичного часопису»
за матеріалами moz.gov.ua, sfs.gov.ua, zakon.rada.gov.ua