Общая анестезия: мультимодальный подход

Актуальность

Концепция сбалансированной общей анестезии предполагает комбинированное применение ингаляционных и внутривенных форм анестетиков. Подобная стратегия считается наиболее распространенной и позволяет использовать более низкие дозы отдельных препаратов, тем самым снижая вероятность развития побочных эффектов каждого из них.

Поверхностные представления об общей анестезии нередко ограничиваются сравнениями ее с глубоким сном. Однако в действительности достижение такого уровня функционирования организма обусловлено сочетанием бессознательного состояния, амнезии, обездвиженности и подавления ответных ощущений на повреждения тела — ноцицепции.

Для управления механизмами ноцицепции во время операции и в послеоперационный период актуальная практика сбалансированной общей анестезии опирается почти исключительно на опиоиды. Однако, несмотря на то что опиоиды являются наиболее эффективными антиноцицептивными средствами, их применение определяет развитие нежелательных побочных эффектов. С учетом явлений, связанных с состояниями зависимости и злоупотребления опиоидами, актуальные сбалансированные стратегии общей анестезии основаны на использовании большего числа агентов для достижения состояния анестезии.

В соответствии с этими подходами, получившими название «мультимодальной общей анестезии», спектр дополнительных препаратов может быть представлен целевыми агентами, такими как дексмедетомидин, а также менее специфическими (например препараты магния).

Предполагается, что применение большего числа лекарственных средств в более низких дозах дополнительно максимизирует желаемые эффекты при минимизации побочных влияний.

И все же, несмотря на то что указанный подход, по-видимому, оптимизирует соотношение эффективности и развития побочных эффектов, до настоящего времени не существовало должной аргументации рациональной стратегии по выбору комбинаций лекарственных препаратов. Ноцицепция, вызванная хирургическим вмешательством, является основной причиной введения пациента в состояние общей анестезии. Следовательно, любая рациональная стратегия требует сосредоточенности на интраоперационном контроле ноцицепции и состояния пациента после оперативного вмешательства.

В новой работе, представленной нейробиологами Массачусетского технологического института (Massachusetts Institute of Technology — MIT), США, обоснован тезис о том, что смещение фокуса внимания на механизмы ноцицепции и принятие нейрофизиологического подхода в выборе препаратов может помочь анестезиологам сократить спектр применяемых лекарственных средств, получив при этом значимые преимущества для состояния пациента.

Материалы и результаты исследования

Эмери Браун (Emery Brown), профессор Института исследований обучения и памяти Пикауэра при Массачусетcком технологическом институте (Picower Institute for Learning and Memory at MIT), США, отметил, что представленные в работе стратегии позволяют применять те же препараты, однако в новых пропорциях, что помогает достичь наиболее оптимального состояния общей анестезии. В статье, опубликованной в издании «Anesthesia & Analgesia» 24 сентября 2018 г., авторы предлагают подробную характеристику механизмов влияния отдельных анестетиков, предназначенных для проведения общего обезболивания, на ноцицептивные цепи нервной системы. Далее исследователи приводят описание четырех различных клинических случаев, в которых принципы нейробиологии использовали в направленном мультимодальном выборе сочетаний препаратов для управления ноцицептивными механизмами. Такой подход позволял снижать дозы применяемых лекарственных средств. При этом снижение возбуждения рассматривается как побочный эффект указанной стратегии, что уменьшает число вводимых препаратов для достижения бессознательного состояния, требующего скрупулезного интраоперационного мониторинга по данным электроэнцефалографии.

Комментируя работу, авторы подчеркнули, что применение описанной стратегии позволяет улучшить контроль ноцицептивных механизмов, достигая необходимого уровня бессознательного состояния при меньшем использовании опиатов. При этом использование принципов мультимодальной анестезии на этапе ведения пациента в послеоперационный период также позволяет лучше контролировать болевые ощущения, уменьшая или даже исключая применение опиатов.

Вывод

Резюмируя итоги, исследователи отметили, что внедрение подхода, ориентированного на первичность мониторинга ноциципетивных механизмов в стратегии мультимодальной общей анестезии, требует составления четкого индивидуализированного плана для каждого пациента, который бы оптимально учитывал возможности управления болевыми ощущениями до, во время, после операции, а также при выписке пациента. По словам авторам, описанный подход является основой двух наиболее значимых целей — лучшего восстановления пациента и более оптимального контроля его болевых ощущений в послеоперационный период.

• Brown E.N., Pavone K.J., Naranjo M. (2018). Multimodal general anesthesia. Anesthesia & Analgesia, Sep. 24 [Epub. ahead of print].
• Picower Institute at MIT (2018) Focus on neuroscience, nociception to improve anesthesia, paper says. ScienceDaily, Oct. 1.

Наталья Савельева-Кулик