Результаты мультицентрового международного рандомизированного исследования WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing), с нетерпением ожидаемые кардиологами и кардиохирургами, были доложены 28 августа 2012 г. на ежегодном Конгрессе Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC). Это исследование было посвящено сравнению эффективности двух схем противосвертывающей терапии у пациентов после перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ, в частности, стентирования коронарных артерий) — двухкомпонентной, подразумевавшей применение перорального антикоагулянта (варфарин) и клопидогрела в дозе 75 мг/сут, и трехкомпонентной, которая вдобавок включала также препарат ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 80 мг/сут.
Представляя доклад участникам конгресса, Виллем Девайлд (Willem Dewilde) из Больницы ТвиСтеден (TweeSteden Hospital), Тилбург, Нидерланды, отметил, что пероральные антикоагулянты являются обязательными составляющими в терапии у большинства пациентов с фибрилляцией предсердий и протезированными сердечными клапанами. Более 30% этих пациентов имеют сопутствующую ишемическую болезнь сердца, и когда они подвергаются ПКВ, возникают также показания для применения АСК и клопидогрела. В то время как трехкомпонентная схема рекомендуется во многих руководствах для врачей, известно, что ее применение повышает риск возникновения кровотечений.
Участниками исследования стали 573 пациента, подвергшиеся ПКВ (коронарное стентирование) в период 2008–2012 гг., которые были рандомизированы на две группы, получавшие различную антитромботическую терапию (двух- или трехкомпонентная схема). 35% пациентов принимали антикоагулянты в течение 30 сут после установки простого металлического коронарного стента, а 65% — в течение 1 года после установки стента с лекарственным покрытием. Период наблюдения составил в среднем около 1 года.
Установлено, что двухкомпонентная комбинация имеет достоверные преимущества перед трехкомпонентной при оценке исходов по критериям TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): исключение из схемы антикоагулянтной терапии АСК позволяет существенно снизить риск развития кровотечений в целом — с 44,9 до 19,5% (отношение рисков (ОР) 0,36; 95% доверительный интервал 0,26–0,50; p<0,001). Среди пациентов, применявших пероральный антикоагулянт и варфарин, частота развития минимальных и малых кровотечений была значимо ниже, чем среди тех, кто получал дополнительно АСК. Подобную тенденцию отмечали также и в отношении тяжелых кровотечений, однако уровень статистической достоверности не был достигнут (р=0,159) (табл. 1).
| Тип кровотечения (TIMI) | Двухкомпонентная схема | Трехкомпонентная схема |
|---|---|---|
| Минимальное | 6,5 | 16,7 |
| Малое | 11,2 | 27,2 |
| Большое | 3,3 | 5,8 |
Что касается локализации кровотечений, то наибольшие расхождения достигнуты относительно желудочно-кишечных и кожных кровотечений; внутричерепные кровотечения, представляющие особенно значительную угрозу для жизни пациента, отмечали в 3% случаев независимо от применяемой схемы антикоагулянтной терапии (табл. 2).
| Локализация кровотечений | Двухкомпонентная схема | Трехкомпонентная схема |
|---|---|---|
| Внутричерепная | 3 | 3 |
| В зоне оперативного доступа | 16 | 20 |
| Желудочно-кишечная | 8 | 25 |
| Кожная | 7 | 30 |
| Прочие | 20 | 48 |
При исключении из схемы АСК эффективность терапии, по мнению авторов исследования, не страдает: при применении двухкомпонентной схемы зарегистрировано значимое снижение общей смертности и частоты ишемических событий (табл. 3).
| Показатель | Двухкомпонентная схема | Трехкомпонентная схема | p |
|---|---|---|---|
| Общая смертность | 2,6 | 6,4 | 0,027 |
| Инфаркт миокарда | 3,3 | 4,7 | 0,382 |
| Реваскуляризация | 7,3 | 6,8 | 0,876 |
| Ишемический инсульт | 1,1 | 2,9 | 0,128 |
| Тромбоз стента | 1,5 | 3,2 | 0,165 |
Полученные результаты касательно более низкой частоты тромбирования стента, инфаркта миокарда и ишемического инсульта оказались неожиданными для авторов исследования. Этот феномен, возможно, связан со снижением риска развития микрокровотечений и нуждается в дополнительных исследованиях.
Один из председателей конгресса Дэвид Холмс (David Holmes) из Клиники Майо (Mayo Clinic, Rochester), Рочестер, США, прокомментировал результаты исследования WOEST следующим образом: «Полученные данные имеют огромное клиническое значение. Вопрос о том, как вести пациентов, перенесших стентирование, является весьма актуальной проблемой. Возможно, необходимо внести соответствующие коррективы в руководства для практикующих врачей». Однако, по словам Д. Холмса, поскольку в исследовании применяли варфариноподобные препараты, то результаты его нельзя экстраполировать на прочие пероральные антикоагулянты.
Dewilde W., Berg J.T. (2009) Design and rationale of the WOEST trial: What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing (WOEST). Am. Heart J., 158(5): 713–718.
Hughes S. (August 28, 2012) Drop aspirin in stent patients on oral anticoagulants: WOEST. Medscape (http://www.medscape.com/viewarticle/769900).
Алина Жигунова
