Протокол лікування при ішемічному інсульті

Діагностика ішемічного інсульту на первинній ланці

Дії лікаря

При підозрі на гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) необхідно:

1. Швидко зібрати анамнез:

• Встановити точний час появи перших ознак захворювання.
• Зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання.
• Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на лікарські засоби.
• Встановити, які лікарські препарати приймає пацієнт щоденно.
• Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.
• Визначити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету (ЦД), захворювань серцево-судинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.

2. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику.

2.1. Оцінити загальний стан і життєво важливі функції: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (http://www.umj.com.ua/article/90457/).

2.2. У разі необхідності надайте першу медичну допомогу (або здійсніть комплекс реанімаційних заходів).

3. Оцініть неврологічний статус паці­єнта.

3.1. Ознаки інсульту за шкалою Обличчя — рука — мова — час (FAST) (http://www.umj.com.ua/article/90457/).

4. Лабораторне обстеження:

Бажані

Визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометра.

5. Інструментальні обстеження:

Обов’язкові

• Визначення артеріального тиску (АТ) непрямим методом (методом Короткова) на обох руках.
• Вимірювання температури тіла.

Бажані

• Електрокардіографія (ЕКГ) або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

Невідкладні заходи при ішемічному інсульті

Надати правильне положення тілу пацієнта:

• Правильне положення тіла пацієнта: на спині, з піднятим на 30° головним кінцем за допомогою підручних засобів.
• Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.
• У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDE.
• У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).

Госпіталізація хворих на ішемічний інсульт

Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта у заклад охорони здоров’я, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

1. Викликати службу швидкої медичної допомоги (ШМД) за номером «103» або «112» для проведення обов’ язкової госпіталізації пацієнта до стаціонарного відділення.

2. Обов’язково дочекатися приїзду бригади ШМД.

3. Для збереження часу надати керівнику ШМД відомості з анамнезу пацієнта та зазначити час виникнення перших симптомів ГПМК.

Профілактика ішемічного інсульту

1. Усім пацієнтам, які перенесли інсульт, необхідно надати освітню інформацію про небезпеку розвитку повторного інсульту, ознаки та симптоми початку захворювання і дії, які слід робити.

2. У пацієнтів після ішемічного інсульту або транзиторної ішемічної атаки (ТІА) підвищений ризик виникнення повторного інсульту.

3. Медикаментозна профілактика та корекція виявлених факторів ризику, яка була розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизацію та смертність.

Пацієнти, які перенесли інсульт, мають високий ризик виникнення повторного інсульту, застосування призначеної медикаментозної профілактики та корекція індивідуальних факторів ризику знижує частоту розвитку повторного інсульту.

Медикаментозні методи профілактики ішемічного інсульту

Дії лікаря

Призначення антитромбоцитарної терапії

1. Усім пацієнтам з ішемічним інсультом відразу після виключення геморагічного інсульту за допомогою нейровізуалізації, але не пізніше 48 год від початку захворювання, необхідно призначити ацетилсаліцилову кислоту (АСК) у дозі 160–325 мг (за відсутності дисфагії — per os, у разі дисфагії — в назогастральний зонд, внутрішньом’язово або per rectum).

2. Терапію АСК в зазначеній дозі слід продовжувати 2 тиж, після чого дозу можна знизити до профілактичної (зазвичай 75–100 мг/добу). Замість АСК для тривалої вторинної профілактики може бути призначений інший антитромбоцитарний засіб (клопідогрел або комбінація АСК з дипіридамолом модифікованого вивільнення).

3. Усі пацієнти з ТІА мають отримати АСК 160–325 мг/добу так швидко, наскільки це можливо, за відсутності протипоказань.

Призначення антикоагулянтної терапії

1. Пацієнтам із кардіоемболічним ішемічним інсультом, особливо на фоні фібриляції передсердь, призначають тривале лікування антикоагулянтами. Не рекомендується призначати комбінацію антикоагулянтів та антиагрегантів на тривалий період, якщо немає спеціальних показань (наприклад стенту­вання).

2. Стандартним лікарським засобом є варфарин.

3. Дозу варфарину підбирають індивідуально, під контролем міжнародного нормованого відношення (МНВ).

4. МНВ необхідно контролювати регулярно та підтримувати на рівні 2,0–3,0.

Призначення статинів

1. Пацієнтам із гострим інсультом, які отримували статини до судинної події, необхідно продовжувати приймати препарат надалі.

2. Призначення статинів рекомендується, перш за все, пацієнтам з атеротромботичним ішемічним інсультом для зниження ризику розвит­ку повторних судинних подій.

3. Пацієнтам з ішемічним інсультом або ТІА із підвищеним рівнем холестерину (ХС) необхідно отримувати лікування статинами.

3.1. Якщо у пацієнта з ішемічним інсультом виявлено ішемічну хворобу серця (ІХС), то цільовий рівень ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) не має перевищувати 2,7 ммоль/л (100 мг/дл).

3.2. У пацієнтів з ішемічним інсультом, в яких виявлена комбінація кількох факторів ризику (наприклад ІХС і ЦД) — цільовий рівень ХС ЛПНЩ має становити <1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

Рекомендації з призначення:

• Призначення та вибір лікарського засобу здійснюється згідно з відповідними медико-технологічними документами (МТД).
• Статини призначають одноразово бажано з вечірнім прийомом їжі або дворазово (зранку та ввечері).

Призначення антигіпертензивної терапії

За наявності показань практично всім пацієнтам з ішемічним інсультом до виписки з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби та статини, відповідно до МТД, що регламентують надання медичної допомоги при АГ.

Немедикаментозні методи профілактики ішемічного інсульту

1. Виявлення та корекція факторів ризику розвитку повторного інсульту.

2. Усі фактори ризику цереброваскулярних захворювань необхідно коригувати агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для забезпечення оптимального контролю.

3. Рекомендується використовувати шкалу ABCD та ABCD-2 для виявлення пацієнтів із високим ризиком розвитку інсульту (після ТІА) (http://www.umj.com.ua/article/90457/).

Рекомендації щодо корекції інших факторів розвитку повторного інсульту

1. Тютюнопаління.

Тим пацієнтам, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.

2. Корекція гіперхолестеринемії.

2.1. Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня загального ХС <5,0 ммоль/л та ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) <3,0 ммоль/л.

2.2. Розглянути питання про доцільність призначення фармакологічної корекції гіперхолестеринемії статинами пацієнтам із високим та дуже високим серцево-судинним ризиком і порушенням обміну ХС, яке не піддається немедикаментозній корекції.

2.3. Пацієнтам групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень загального ХС <4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л.

3. Контроль маси тіла.

3.1. Пацієнтам із надмірною масою тіла рекомендувати дотримуватися здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, підвищити рівень фізичної активності.

3.2. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати індекс маси тіла та окружність талії. Підтримувати індекс маси тіла в межах 18,5–24,9 кг/м², окружність талії ≤88 см — у жінок, ≤102 см — у чоловіків.

4. Контроль рівня глюкози.

4.1. Пацієнти з ЦД мають високий ризик повторного інсульту.

4.2. Контроль рівня глюкози необхідно проводити за допомогою дієти та підбору антидіабетичних засобів.

4.3. Цільовий рівень глікозильованого гемоглобіну не має перевищувати 6,5%.

5. Контроль АТ.

5.1. Рекомендований рівень АТ — не вище 140/80 мм рт. ст.

5.2. У пацієнтів із супутнім ЦД — не вище 130/80 мм рт. ст.

5.3. При виборі антигіпертензивних засобів перевагу необхідно надавати препаратам довготривалої дії, для досягнення цільового АТ слід використовувати комбіновану терапію, відповідно до МТД, що регламентують надання медичної допомоги при АГ.

6. Фізична активність.

6.1. Для пацієнтів, які перенесли інсульт та мають обмеження в пересуванні, безпечні фізичні навантаження визначають в індивідуальній програмі реабілітації.

6.2. Для неінвалідизованих пацієнтів та у осіб після ТІА рекомендують ходьбу протягом 30–40 хв не рідше 4–5 разів на тиждень.

7. Лікування при синдромі апное під час сну.

Для корекції синдрому апное під час сну пацієнта необхідно направити до спеціалізованого центру. Повністю алгоритм дії лікаря при ішемічному інсульті — див. http://www.umj.com.ua/?p=88850.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2012) Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті».