Роль эффекта плацебо при лечении пациентов с депрессивными расстройствами

Активация системы μ-опиоидных рецепторов (μОР) при помощи плацебо способствует формированию положительной клинической реакции на терапию большого депрессивного расстройства — к таким выводам в ходе новой работы пришли ученые из Мичиганского университета (University of Michigan), США. Они отметили, что положительный ответ при применении как плацебо, так и антидепрессантов, наблюдается у >50% пациентов, что свидетельствует о большом вкладе эффекта плацебо при лечении депрессивных расстройств. Результаты работы представлены онлайн в «JAMA Psychiatry».

Участниками этого 2-фазного исследования стали 35 пациентов с диагностированным большим депрессивным расстройством, не получавших ранее антидепрессантной терапии. В ходе 1-го этапа работы, предполагавшего прием плацебо, участников случайным образом распределили на две группы. Представители 1-й группы знали, что получают пустышку, 2-й — полагали, что это эффективный антидепрессант. Продолжительность данной фазы составила 10 нед. Степень выраженности депрессии определяли с помощью краткого опросника по симптомам патологии (Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Self Report — QIDS-SR) в конце каждой недели. Участникам проводили позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), в ходе которой они субъективно оценивали тяжесть своего состояния. Для индукции активации эндогенной опиоидной системы и определения выраженности острого эффекта плацебо в некоторых случаях при проведении ПЭТ после 1-й недели исследования пациентам 2-й группы каждые 4 мин внутривенно вводили изотонический раствор натрия хлорида.

В ходе 2-й фазы исследования все участники ежедневно получали по 20–40 мг антидепрессанта циталопрама, входящего в группу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. После оценки их состояния с помощью QIDS-SR отмечено, что выраженность заболевания коррелировала с типом плацебо, получаемым на 1-м этапе работы (р=0,04). Причем плацебо-­индуцированные изменения в показателях QIDS-SR не коррелировали с исходными показателями или ожидаемыми в начале исследования (р>0,05). У женщин наблюдали более значимое уменьшение выраженности депрессивных симптомов после пер­орального употребления плацебо, чем у мужчин (р=0,02), но не после внутривенного введения неактивного препарата.

Ученые предположили, что улучшение состояния пациентов после приема плацебо ассоциировано с плацебо-индуцированной секрецией опиоидов в некоторых участках головного мозга, поражающихся при депрессии. Об активации системы μОР в ключевых зонах мозга может свидетельствовать и изменение субъективной оценки тяжести патологии после внутривенного введения плацебо. Различия в уровне секреции μОР и активации эндогенных опиоидных нейротрансмиттеров в некоторых участках головного мозга у представителей различных групп достигали 43%. Руководитель исследования доктор Марта Пецина (Marta Peciña) подчеркнула, что это означает, что 43% общего ответа на проведение терапии обусловлено исключительно эффектом плацебо. Отмечено, что это первые объективные доказательства того, что активация μОР происходит как при введении специализированных препаратов, так и при приеме плацебо, и варианты данной активации обусловливают выраженность терапевтического ответа. Можно предположить, что усиление эффекта плацебо является важным шагом для создания более результативной антидепрессантной терапии.

Комментируя данную работу, доктор Джон-Кар Зубиета (Jon-Kar Zubieta) из Университета штата Юта (University of Utah), США, отметил, что некоторые улучшения в состоянии отмечены и у тех пациентов, которые знали, что получают плацебо. Это свидетельствует о большом значении в успешности терапии готовности самого пациента, и в таких случаях своевременное применение психотерапии или когнитивной терапии может ускорить выздоровление.

В сопроводительной рецензии доктор Маурицио Фава (Maurizio Fava) из Центральной больницы штата Массачусетс (Massachusetts General Hospital), США, отметил, что выявленные биологические ответы на прием плацебо у пациентов с большим депрессивным расстройством вполне согласуются с предположением о том, что неактивный препарат способен приводить к возникновению нейробиологических изменений в головном мозгу. В одном из собственных исследований М. Фава с коллегами определил, что пациентов с депрессивным расстройством можно классифицировать по их склонности реагировать на определенный тип лечения. Так, больные, состояние которых не улучшается ни при применении лекарств (Л-негативные), ни при употреблении плацебо (П-негативные), обычно составляют 50% всех обратившихся. В ходе метаанализа, проведенного в 2009 г., в который вошли 182 исследования, посвященных изучению вопросов терапии при депрессивных расстройствах, стало известно, что ответ и на плацебо (П-позитивные), и на антидепрессанты (Л-позитивные) наблюдают у 40% пациентов. Таким образом, количество Л-позитивных, но П-негативных пациентов не превышает 10% их общего числа.

Возможно, большинство пациентов из исследования М. Пецины, у которых отмечено улучшение состояния в ответ на прием плацебо, на самом деле принадлежали к группе Л-/П-позитивных. В таком случае плацебо-индуцированная секреция эндогенных опиоидов, ассоциированная с лучшими результатами медикаментозного лечения, могла быть обусловлена одинаковым эффектом приема как активных, так и неактивных препаратов.

• Fava M. (2015) Implications of a biosignature study of the placebo response in major depressive disorder. JAMA Psychiatry, September 30 [Epub ahead of print].
• Harrison P. (2015) Placebo effect a major factor in antidepressant response. Medscape. October 5 (http://www.medscape.com/viewarticle/852139).
• Peciña M., Bohnert A.S.B., Sikora M. et al. (2015) Association Between Placebo-Activated Neural Systems and Antidepressant Responses. Neurochemistry of Placebo Effects in Major Depression. JAMA Psychiatry, September 30 [Epub ahead of print].

Юлия Котикович