Атопический дерматит (АД) является хроническим воспалительным заболеванием кожи с волнообразным течением, которое возникает чаще всего в раннем детском возрасте с переходом в зрелый. Клинически это состояние имеет острую фазу с красными чешуйчатыми высыпаниями и хроническую фазу с лихенификацией (истончением кожи). У детей в возрасте <2 лет АД обычно локализуется на лице, туловище и конечностях. У детей старшего возраста и взрослых высыпания чаще располагаются на шее и сгибательных поверхностях (например в области коленных и локтевых суставов), однако болезнь может поражать любую другую часть тела (Akdis C.A. et al., 2006). Термин «атопия» в контексте данного заболевания относится только к подтвержденным IgE-гиперсенситивным реакциям. Однако 40% детей с АД атопии как таковой не имеют (Böhme et al., 2001), в связи с чем сейчас идет поиск более рационального названия для этого заболевания.
Традиционно глюкокортикоиды (ГК) являются наиболее часто применяемыми топическими агентами при этом заболевании. Они уменьшают воспаление посредством многих механизмов. ГК также имеют и побочные эффекты, преимущественно локальной природы. Использование топических кортикостероидов может привести к истончению кожи, телеангиэктазиям и стриям. Другие эффекты включают периоральный дерматит, ГК- индуцированные акне, розацеа и гипертрихоз (Antille C. et al., 2004). Системная абсорбция может стать причиной гормональных изменений с угнетением функции надпочечников, повышения уровня глюкозы и артериального давления, а также изменения минеральной плотности костной ткани (Won C.H. et al., 2004).
Люди с АД и родители детей с этим заболеванием, получающие лечение ГК, часто очень переживают по поводу всех возможных побочных эффектов, что приводит к «стероидной фобии». Такие опасения провоцируют некорректное применение препарата, а именно — пропуск приема (McCollum A.D. et al., 2010). В связи с тем, что выраженность побочных эффектов ГК увеличивается по мере их приема, а также из-за «стероидной фобии», поиск альтернативных средств терапии является важным моментом в лечении больных АД. Одним из таких лекарственных препаратов является топический такролимус, действующий как иммуномодулятор. В исследованиях продемонстрировано, что этот препарат угнетает кальцинейрин, пролиферацию и образование многих воспалительных цитокинов, включая интерлейкины-2, -3, -4, -12, фактор некроза опухоли и интерферон-γ (Breuer K. et al., 2005). Такое свойство топического такролимуса может быть крайне полезным при АД.
В новом систематическом обзоре Кокрановская группа по кожным заболеваниям (Cochrane Skin Group), используя имеющуюся доказательную базу, оценила эффективность и безопасность этого средства. Согласно результатам анализа, такролимус действительно является хорошо переносимым и достаточно эффективным препаратом (Curi Martins J. et al., 2015).
Ученые включили в обзор 20 рандомизированных контролируемых исследований с общим участием 5885 пациентов. Результаты анализа части из них, посвященных сравнению такролимуса с гидрокортизона ацетатом и бутиратом, представлены в таблице. В целом, такролимус 0,1% оказался более эффективным по сравнению с низкопотентными ГК, низкопотентными ГК, применяемыми в области лица и шеи, умеренно потентными ГК, применяемыми в области туловища и конечностей при оценке врачом улучшения состояния больного, качества его жизни и состояния пораженной площади поверхности тела.
| Исходы | Частота на 1 тыс. случаев | Относительный риск | Количество участников, n | Качество доказательств | |
|---|---|---|---|---|---|
| ГК | Такролимус 0,1% мазь | ||||
| Существенное улучшение, по мнению врача (сравнение с гидрокортизона ацетатом 0,1%, период наблюдения — 3 нед) | 157 | 484 | 3,09 | 371 | Умеренное |
| Существенное улучшение, по мнению врача (сравнение с гидрокортизона бутиратом 0,1%, период наблюдения — 3 нед) | 516 | 490 | 0,95 | 377 | Низкое |
| Существенное улучшение, по мнению врача (сравнение с гидрокортизона ацетатом и бутиратом, период наблюдения — 6 мес) | 464 | 612 | 1,32 | 972 | Умеренное |
| Побочное явление — ощущение жжения (сравнение с гидрокортизона ацетатом и бутиратом 0,1%, период наблюдения — 6 мес) | 138 | 524 | 3,79 | 972 | Умеренное |
| Существенное улучшение, по мнению пациента (период наблюдения — 6 мес) | 718 | 868 | 1,21 | 974 | Низкое |
Наиболее частые побочные эффекты такролимуса: ощущение жжения, пруритус и инфекции кожи. Достоверные различия по сравнению с ГК выявлены лишь для ощущения жжения, которое при лечении такролимусом возникало в 3 раза чаще. Следует отдельно отметить предупреждение Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и медицинских препаратов США (US Food and Drug Administration — FDA) о возможном повышении риска развития опухолей при приеме этого препарата. Однако в текущем анализе это не было подтверждено. Авторы обзора подчеркивают, что все остальные варианты как медикаментозной терапии (пероральные ГК, циклоспорин, препараты на основе лещинолистной псоралии и, возможно, местные ГК), так и других методов лечения (ультрафиолетовое облучение) также могут повышать риск развития злокачественных новообразований.
Таким образом, авторы обзора пришли к заключению, что местное применение такролимуса является безопасным и эффективным для лечения детей и взрослых с АД умеренной и тяжелой степени. Системная абсорбция и, соответственно, системные побочные эффекты при такой терапии могут возникать преимущественно у лиц с заболеваниями кожи, приводящими к перманентным и тяжелым нарушениям ее целостности. В ближайшем будущем ожидается публикация проспективного длительного исследования «APPLES», направленного на оценку безопасности такролимуса у детей в возрасте <16 лет. Учитывая продолжительный период наблюдения (10 лет) и большую выборку, ученые ожидают, что эта работа поможет расширить существующие познания о возможности длительного применения препарата без возникновения у пациента обременяющих побочных реакций.
Список использованной литературы
- Akdis C.A., Akdis M., Bieber T. et al.; European Academy of Allergology; Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Group (2006) Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. Allergy, 61(8): 969–987.
- Antille C., Saurat J.H., Lübbe J. (2004) Induction of rosaceiform dermatitis during treatment of facial inflammatory dermatoses with tacrolimus ointment. Arch. Dermatol., 140(4): 457–460.
- Böhme M., Svensson A., Kull I. et al. (2001) Clinical features of atopic dermatitis at two years of age: a prospective, population-based case-control study. Acta Derm. Venereol., 81(3): 193–197.
- Breuer K., Werfel T., Kapp A. (2005) Safety and efficacy of topical calcineurin inhibitors in the treatment of childhood atopic dermatitis. Am. J. Clin. Dermatol., 6(2): 65–77.
- Cury Martins J., Martins C., Aoki V. et al. (2015) Topical tacrolimus for atopic dermatitis. Cochrane Database Syst. Rev., July 1 [Epub ahead of print].
- McCollum A.D., Paik A., Eichenfield L.F. (2010) The safety and efficacy of tacrolimus ointment in pediatric patients with atopic dermatitis. Pediatr. Dermatol., 27(5): 425–436.
- Won C.H., Seo P.G., Park Y.M. et al. (2004) A multicenter trial of the efficacy and safety of 0.03% tacrolimus ointment for atopic dermatitis in Korea. J. Dermatolog. Treat., 15(1): 30–34.
