Антибиотики при остром среднем отите у детей: обзор доказательной базы

Введение

Острый средний отит (ОСО) часто возникает у детей, в особенности младшего возраста, и характеризуется наличием выпота в среднем ухе с быстрым развитием симптомов воспаления, таких как боль, оторея и повышение температуры тела, а также высокой заболеваемостью и низкой смертностью (American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, 2013). У 10% детей эпизод ОСО возникает до 3-месячного возраста, а к 3-м годам подобные симптомы хотя бы единожды испытывают 50–85% детей (Teele D.W. et al., 1989).

Несмотря на большое количество опубликованных клинических исследований, специалисты еще не пришли к консенсусу относительного наиболее рациональной терапии при ОСО. Так, частота применения антибиотиков при этом заболевании варьируется от 56% — в Нидерландах (Akkerman A.E. et al., 2005) до 95% — в США и Канаде (Froom J. et al., 2001).

Согласно результатам одного из систематических обзоров с метаанализом, ОСО излечивается спонтанно у большинства детей (Rosenfeld R.M. et al., 1994). Однако, по другим данным, антибиотикотерапия помогает избежать развития таких осложнений, как, например, мастоидит. В частности, по результатам шведского исследования, мастоидит возникает у 17 и 0% детей, не принимающих и принимающих антибиотики соответственно (Rudberg R.D., 1954). Если следовать недавним рекомендациям, разработанным институтами США, антибиотики при острых респираторных инфекциях и ОСО в частности следует принимать не при первых симптомах, а лишь в случае персистирующих симптомов или их усугубления (Ame­rican Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, 2013). Учитывая отсутствие четких рекомендаций, особой интерес вызывают работы с проведенным анализом имеющейся доказательной базы по терапии ОСО.

Обзор исследований

Одну из таких работ, а именно обновленный Кокрановский систематический обзор с метаанализом, опубликовала Кокрановская группа по острым респираторным инфекциям 23 июня 2015 г. (Venekamp R.P. et al., 2015). В анализ включили 13 исследований, в которых сравнивали эффективность антибиотиков с плацебо, с общим участием 3401 ребенка (3938 эпизодов ОСО). 12 из них имели дизайн двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаний с параллельными группами.

В качестве активной терапии применяли пенициллин в течение 7 дней, амоксициллин — 7–14 дней, амоксициллин/клавулановую кислоту — 7–10 дней (2; 4 и 4 исследования соответственно). Еще в 3 исследованиях сравнивали эффективность различных антибиотиков между собой, с плацебо и с миринготомией. Для анализа отобрали следующие исходы:

• боль через 24 ч, на 2–3-и; 4–7-е; 10–12-е сутки после появления симптомов;
• побочные эффекты, связанные с применением антибиотиков,
• отклонения от нормы, согласно тимпанометрии, через 2–4 нед и 3 мес.

Отмечено, что ОСО имеет мультифакторный патогенез. Отек слизистой оболочки носоглотки и евстахиевой трубы из-за вирусной инфекции верхних отделов респираторного тракта может привести к нарушению функционирования последней с недостаточным клиренсом и сдавлением в среднем ухе. Пролонгированная дисфункция может сопровождаться аспирацией вирусных и бактериальных патогенов из носоглотки в среднее ухо. Эти патогены провоцируют воспалительный ответ, который приводит к клиническим манифестациям ОСО (боль в ухе, оторея, повышение температуры тела, раздражительность). Таким образом, теоретически применение антибиотиков, к которым эти патогены чувствительны, позволит избавиться от одной из главных причин воспаления и ускорит выздоровление.

Результаты

Основные результаты метаанализа представлены в таблице. Согласно полученным данным, антибиотики практически не оказывают влияния на раннюю боль, однако их эффект возрастает в более поздние сроки после появления симптомов. Также антибиотики незначительно воздействуют в отношении отклонений от нормы, по данным тимпанометрии. Следует учесть, что эти препараты ассоциированы также с побочными эффектами, в том числе потенциально тяжелыми. Таким образом, следует учитывать преимущества и возможные риски их применения.

Также ученые попытались найти ответ на ряд таких важных вопросов:

• отличается ли эффект антибиотиков в различных подгруппах пациентов?
• оказывает ли существенное влияние длительность приема и доза антибиотиков?
• каковы возможные последствия неприменения антибиотиков?

Установлено, что антибиотики более полезны при большей длительности боли. Например, количество пациентов, которое необходимо пролечить для достижения 1 дополнительного случая положительного исхода (number needed to treat to benefit — NNTB), составило 20 для боли на 2–3-и; 16 — на 4–7-е и 7 — на 10–12-е сутки. Также значительный эффект антибиотиков отмечали у детей с большим повышением температуры тела.

Данные относительно длительности приема и дозы антибиотиков ограничены. Согласно большинству исследований, более короткий курс антибиотикотерапии ассоциирован с большим числом неудач лечения (после 1 мес терапии относительный риск составил 1,34). Касательно последствий неприменения антибиотиков, кроме боли, ассоциированной с заболеванием, могут присутствовать и тяжелые осложнения (например, как указано выше, мастоидит). Насколько распространена эта проблема — судить сложно, однако можно с уверенностью сказать, что она особенно актуальна для жителей развивающихся стран — в них антибиотикотерапия имеет бесспорные преимущества.

Выводы

Таким образом, в ходе анализа выявлено, что у 60% детей спонтанное разрешение боли происходит уже в течение первых 24 ч, а у подавляющего большинства — на 2–12-е сутки после появления симптомов, независимо от приема антибиотиков. Поскольку у каждого 14-го ребенка, принимающего антибиотики, возникают побочные эффекты, важно назначать их в группах высокого риска осложнений: детям — жителям развивающихся стран, в возрасте до 2 лет с билатеральным ОСО или при ОСО с выраженной отореей. Для большинства детей с неосложненным ОСО оправданным, по мнению авторов, является обычное наблюдение, а также применение парацетамола для уменьшения выраженности боли и снижения температуры тела при необходимости.

Список использованной литературы

• Akkerman A.E., Kuyvenhoven M.M., van der Wouden J.C., Verhij T.J.M. (2005) Analysis of under- and overprescribing of antibiotics in acute otitis media in general practice. J. Antimicrob. Chem., 56: 569–574.
• American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians (2013) Clinical practice guidelines: diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 131(3): e964–e999.
• Froom J., Culpepper L., Green L.A. et al. (2001) A cross-national study of acute otitis media: risk factors, severity, and treatment at initial visit. Report from the International Primary Care Network (IPCN) and the Ambulatory Sentinel Practice Network (ASPN). J. Am. Board Fam. Pract., 14: 406–417.
• Rosenfeld R.M., Vetrees J.E., Carr J. et al. (1994) Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: meta-analysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J. Pediatr., 124: 355–367.
• Rudberg R.D. (1954) Acute otitis media: comparative therapeutic results of sulphonamide and penicillin administered in various forms. Act. Otola­ryngol. Suppl., 113(1): 79.
• Teele D.W., Klein J.O., Rosner B. (1989) Epidemiology of otitis media during first seven years of life in children in greater Boston: a prospective cohort study. J. Inf. Dis., 160: 83–94.
• Venekamp R.P., Sanders S.L., Glasziou P.P. et al. (2015) Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6: CD000219.