Редукция употребления алкоголя — новая наркологическая парадигма

6 травня 2015
993
Резюме

7–8 апреля 2015 г. в Харькове прошла XVI Украинская научно-практическая конференция с международным участием «Довженковские чтения: редукция употребления алкоголя — новая наркологическая парадигма», посвященная 97-й годовщине со дня рождения заслуженного врача Украины, народного врача СССР Александра Романовича Довженко. В ходе конференции особое внимание уделено новому направлению наркологии — редукции употребления алкоголя, вопросам лечения алкогольной, опиоидной зависимости и сопутствующей патологии, применению различных методов психотерапии у таких пациентов.

Открыл работу конференции профессор Александр Минко, руководитель отдела клинической и социальной наркологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», обративший внимание на то, что ежегодно в мире миллионы людей умирают в результате злоупотребления алкоголем — больше, чем от СПИДа, туберкулеза и насилия вместе взятых. Украина занимает 6-е место по употреблению алкоголя на душу населения, уступая Беларуси, Молдове, Литве, России и Румынии. В странах Европы >1/5 населения в возрасте ≥15 лет злоупотреб­ляют алкоголем хотя бы 1 раз в неделю.

Докладчик отметил, что при определении цели противоалкогольной терапии необходимо учитывать мнение пациента, так как многие лица с алкогольной зависимостью (АЗ) целью терапии видят уменьшение употребления алкоголя, а не полный отказ от него. Редукция употребления алкоголя является практической альтернативой ориентированного на абстиненцию лечения; пациенты могут снизить риск вредных последствий без необходимости полного прекращения употребления спиртных напитков, что предоставляет возможность гибкого лечения с низким порогом и отсутствием стигматизации. Достижение абстиненции происходит быстрее через этап снижения уровня употребления алкоголя (что можно рассматривать как дополнительную цель лечения), в том числе за счет смены самим пациентом цели терапии в процессе ее проведения.

Признание того, что АЗ является болезнью, определяет необходимость фармакотерапии. В частности, применение блокатора опиоидных рецепторов налмефена способствует снижению употребления алкоголя лицами с АЗ. О высокой эффективности этого препарата свидетельствуют результаты исследований ESENSE 1, ESENSE 2 и SENSE. Налмефен эффективен уже начиная с 1-го месяца и на протяжении 1 года применения. У лиц с высоким и чрезвычайно высоким уровнем употребления алкоголя достигнут больший эффект в результате лечения.

Сегодня снижение уровня употребления алкоголя на всех этапах (от эпизодического до тяжелой АЗ) рассматривают в качестве приемлемой цели терапии, что отмечено в ряде международных руководств — Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA), Национального института США по проблемам алкогольной зависимости и алкоголизма (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism — NIAAA), Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания (National Institute for Health and Care Excellence — NICE). В руководстве EMA указано, что в случаях, когда пациент не способен или не желает достичь абстиненции незамед­лительно, клинически значимое уменьшение употребления алкоголя с последующим уменьшением негативных последствий также является обоснованной, хотя и промежуточной, целью терапии. Согласно рекомендациям NIAAA, наилучшим является определение индивиду­альных задач для каждого пациента. Некоторые из них не соглашаются на абстиненцию как цель, особенно в начале терапии. При согласии больного существенно снизить уровень употребления алкоголя наилучшим является привлечение его к достижению этой цели, напоминая о том, что абстиненция является оптимальным конечным результатом. В руководстве NICE отмечено, что лицам, злоупотребляющим алкоголем, следует предлагать вмешательства, способствующие достижению абстиненции или умеренному употреблению алкоголя в зависимости от ситуации. У лиц с тяжелой АЗ, а также при наличии наряду с ней тяжелой психической или соматической коморбидной патологии, не желающих рассматривать абстиненцию как цель, в качестве задачи терапии можно определить умеренное употребление алко­голя.

Владимир Коростий, профессор кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета, уделил внимание особенностям проведения мотивационного интервью при АЗ, задача которого — усиление личностных возможностей пациента и подкрепление приверженности лечению. Положительный результат этого метода возможен только в случае установления контакта между врачом и пациентом, их совместной работы и сотрудничества. Мотивационная беседа должна быть ориентирована на пациента, направлена на содействие изменению его образа жизни и привычек, при этом важен индивидуальный подход. Базой для психотерапевтических вмешательств и формирования мотивации является спектр знаний о пациенте, включая его психическое состояние, соматические заболевания, социальные проблемы и др. Следует помнить, что изменение образа жизни пациента не происходит одномоментно. Это процесс состоит из нескольких этапов (появление намерения, подготовка к действию, формирование стратегии поведения, определение цели лечения), во время каждого из которых необходима психотерапевтическая поддержка.

Тамара Чернобровкина, профессор кафедры наркологии и психотерапии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалифи­кации Федерального медико-­биологического агентства России», остановилась на теоретических и практических аспектах проблемы памяти при зависимостях. Она обратила внимание на то, что расстройства памяти занимают значимое место в клиническом течении зависимости. Антиципационная несостоятельность и алекситимия признаны факторами, предопределяющими развитие зависимости, предуготованность к девиантному аддиктивному поведению. Такой облигатный симптом при АЗ, как анозогнозия, свидетельствует о дисрегуляционном состоянии организма и указывает на нарушение целостности самоорганизации, адаптации, что приводит к аддиктивному поведению и нерациональной целеустремленности организма зависимого человека.

Организм употребляющего психоактивные вещества испытывает системный кризис, поэтому стратегия лечения должна быть полисистемной, направленной на все базисные и соучаствующие звенья патогенеза (поэтапное комплексное лечение, включающее медикаментозную и немедикаментозную терапию, психотерапию, реабилитацию).

Наталья Лесная, старший научный сотрудник отдела клинической и социальной наркологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», отметила, что, несмотря на развитие психофармакологических технологий и появление новых схем лечения алкоголизма, эффективность терапии этого состояния остается низкой, что во многом связано с несоблюдением назначений врача. Так, около 80% зависимых лиц прекращают лечение до окончания терапевтического курса и/или игнорируют рекомендации врача продолжать прием лекарств, посещать группы реабилитации и взаимопомощи. Наиболее частые причины несоблюдения назначений — побочные эффекты лекарственных препаратов, длительный и сложный режим терапии, недостаток знаний пациента о болезни и методах лечения, фаталистические установки, безразличие к лечению со стороны семьи, стиль поведения врача, не ориентированный на совместную работу.

Одним из перспективных подходов, способствующих успешному лечению, по мнению докладчика, является комплаенс-терапия — психокоррекционное вмешательство, заключающееся в применении методов когнитивно-бихевиоральной терапии, мотивационного интервью и психиатрического образования. Ее задачи: формирование адекватных представлений о симптомах и прогнозе заболевания, реалистической модели терапевтических результатов, выработка поведенческих схем соблюдения лечебного режима, выявление и предупреждение риска преждевременного прекращения лечения. Комплаенс-терапия, основанная на принципах добровольности, парт­нерства, дестигматизации, избегания конфронтации, максимальной индивидуализации вмешательства, является результативной системой психокоррекции.

Говоря об особенностях течения острой алкогольной энцефалопатии (ОАЭ), Владимир Задорожный, ведущий научный сотрудник отдела неотложной психиатрии и наркологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», отметил, что при всех вариантах этого заболевания возникают неврологические проявления, выраженность которых коррелирует с манифестацией психических расстройств и нередко маскируется ими.

Некоторые неврологические симптомы (гиперкинетический синдром, нистагм, прикус языка при судорожном синдроме) могут быть признаком благоприятного варианта ОАЭ как в плане тяжести психоза, так и исхода заболевания в целом, а такие проявления, как мышечная ригидность, менингеальный синдром, узкие зрачки, анизокория, указывают на высокий риск развития тяжелых форм с потенциально неблагоприятным исходом.

Как следствие неблагоприятного течения ОАЭ формируются качественно новые патологические состояния с неврологическими и психическими проявлениями (болезнь Корсакова со стойкими миастеническими расстройствами или диффузные поражения функций мозга в виде психоорганического синдрома).

Юрий Чуев, доцент кафедры наркологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, ознакомил слушателей с применением адресной фармакотерапии в интегрированных программах клинической наркологии. Он отметил, что сегодня существует целый спектр лекарственных препаратов, позволяющих купировать ключевые симптомокомплексы зависимости (патологическое влечение, болевой синдром, аффективную патологию, агрипнические расстройства, психопатологические и соматоневрологические корреляты зависимости), которые широко применяют в интегрированных программах клинической наркологии и повседневной практике.

На этапе купирования синдрома отмены психоактивных веществ необходимо включение широкого спектра инфузионных растворов. Инфузионную терапию проводят под контролем лабораторных показателей, строго учитывают объем введенной жидкости и выведенной мочи. В клинической наркологии последних лет на этапе детоксикации в схемы лечения включают метаболические и энергетические корректоры на основе янтарной кислоты, при применении которых отмечена существенная редукция психопатологических составляющих синдрома отмены (астения, психо­эмоциональный дискомфорт, церебральные дисфункции, гипертензионный синдром), коморбидных гепатопатических расстройств и др. Длительность комплексной детоксикации составляет 4–6 дней.

В терапии болевых расстройств в наркологии применяют наркотические анальгетики, агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов, ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты. Следует учитывать, что применение наркотических анальгетиков при лечении синдрома отмены опиоидов не всегда достигает поставленных терапевтических задач. Для эффективного экспресс-купирования болевого синдрома опийного генеза рекомендована адъювантная лечебная комбинация нефопама и дексалгина. В отличие от наркотических анальгетиков нефопам не вызывает угнетения дыхания, эффекта привыкания, показан для купирования острой и хронической боли, боли в мышцах (что особенно важно у больных наркологического профиля). Дексалгин оказывает анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие (продолжительность анальгезирующего эффекта после его введения в дозе 50 мг составляет 4–8 ч). Рисперидон хорошо зарекомендовал себя в амбулаторной практике при коррекции апатических, затяжных субдепрессивных, астенических состояний; его преимущество — отсутствие признаков нейролептической загруженности, что позволяет в полном объеме проводить с пациентами психокоррекционные программы терапии. Тиотриазолин применяют в инновационных детоксикационных схемах при алкогольной и наркотической зависимости, поскольку он обладает лечебным профилем кардиотропного и гепатопротекторного действия.

Большой интерес участников вызвал мастер-класс «Стрессо­психотерапия зависимости от алкоголя по А.Р. Довженко» Анатолия Артемчука, главного научного сотрудника отдела клинической и социальной наркологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины». Он представил различные методики психотерапевтического воздействия, проведя сеанс психотерапии среди участников конференции.

В ходе Довженковских чтений были представлены и другие, не менее интересные доклады, посвященные применению новых технологий диагностики, терапии и профилактики разных форм зависимости. Завершилась конференция подведением итогов работы и принятием резолюции.

Марина Колесник,
фото автора