Многие пациенты с депрессивными расстройствами могут успешно лечиться с применением психологических интервенционных методик в условиях учреждений первичного звена. Такие выводы подтверждают результаты систематических обзоров и метаанализов.
Анализируя данные наблюдения >500 пациентов первичного уровня оказания медицинской помощи, ученые из Технического университета Мюнхена (Technical University Munich), Германия, установили, что применение различных методик при непосредственном контакте с пациентом, а также в режиме удаленного доступа подтвердило свою клиническую эффективность с достоверным улучшением показателей стандартизированных шкал депрессии.
Полученные результаты оптимистичны как для пациентов, так и для практических врачей, стремящихся использовать возможности нефармакологического терапевтического воздействия. По мнению ученых, отсутствие существенных различий в достижении терапевтического эффекта при применении различных методик свидетельствует о практических преимуществах эклектического эмпирического подхода в сравнении с догматическими стандартами.
Установлено также, что низкозатратные методики, такие как контролируемая самостоятельная когнитивная бихевиоральная терапия, демонстрируют клиническую эффективность, сопоставимую с эффектом более интенсивных психоинтервенций, таких как психотерапия.
В рамках отдельного метаанализа исследователи изучали также эффективность применения различных классов лекарственных препаратов при депрессивных расстройствах на первичном уровне оказания медицинской помощи.
Наиболее высокий уровень доказательности и статистической достоверности данных, подтверждающих эффективность клинического применения при депрессии, установлен для трициклических и тетрациклических антидепрессантов, а также селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). При этом отмечено, что выраженность эффекта относительно невелика в сравнении с эффектом плацебо.
Результаты двух исследований опубликованы в выпуске январь/февраль 2015 г. журнала «Annals of Family Medicine».
Психологические интервенции
Как отмечают авторы, несмотря на то что большинство пациентов с депрессивными расстройствами выявляют на первичном уровне оказания медицинской помощи, бо`льшую часть рандомизированных контролируемых исследований по оценке эффективности терапевтических методик при данной патологии проводят в условиях высокоспециализированных лечебных учреждений.
В поисках достоверных научных результатов, подтверждающих эффективность применения нефармакологических лечебных методик на уровне первичного звена медицинской помощи, проведен анализ данных научных публикаций, в ходе которого отобраны 30 клинических исследований с общим количеством включенных 5159 пациентов.
Относительно первичной точки (снижение показателей по шкале большой депрессии по меньшей мере — на 50%) установлено, что различные терапевтические методики демонстрировали преимущества от слабо выраженных до умеренных в сравнении со стандартной монотерапией. Вместе с тем, выявлены лишь незначительные различия в эффективности среди самих альтернативных методик.
| Психологические интервенции | Эффективность в сравнении с контрольной группой (стандартное среднее отклонение) |
|---|---|
| Персональные интервенционные методики (при непосредственном контакте с пациентом) |
|
| Когнитивная бихевиоральная терапия | –0,30 |
| Проблеморазрешающая терапия | –0,14 |
| Интерперсональная терапия | –0,24 |
| Другие методики | –0,28 |
| Дистанционные интервенционные методики | |
| Когнитивная бихевиоральная терапия под руководством лечащего врача | –0,43 |
| Проблеморазрешающая терапия под руководством лечащего врача | –0,56 |
| Самостоятельная когнитивная бихевиоральная терапия | –0,40 |
| Когнитивная бихевиоральная терапия с минимальным участием лечащего врача | –0,27 |
Проведенный анализ свидетельствует о минимальных различиях в эффективности применения психологических терапевтических методик, при этом применение дистанционных интервенционных методик, а также методик с минимальным участием лечащего врача способствует достижению эффектов, сопоставимых с применением персональных методик. Это также свидетельствует в пользу того, что указанные подходы, по-видимому, обладают менее выраженной эффективностью при малых депрессиях и дистимиях в сравнении с большими депрессивными расстройствами.
Фармакотерапия
С целью подтверждения более высокой эффективности применения антидепрессантов в сравнении с плацебо в условиях первичного звена медицинской помощи учеными проведен отдельный систематический обзор и сетевой метаанализ.
Идентифицировано 66 исследований с участием 15 161 пациента. Суммарно исследования продемонстрировали статистически значимые преимущества применения трициклических и тетрациклических антидепрессантов, препаратов класса СИОЗС, венлафаксина (ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина), тразодона (низкодозового антагониста и ингибитора обратного захвата серотонина), а также препаратов на основе экстрактов зверобоя (Нypericum perforatum) в сравнении с плацебо, с отношением рисков в диапазоне 1,69–2,03. Вместе с тем не выявлено существенных различий в эффективности указанных классов лекарственных препаратов относительно друг друга.
С точки зрения безопасности клинического применения антидепрессантов результаты исследования показали, что меньшую частоту случаев прекращения фармакотерапии отмечали при применении ингибиторов моноаминооксидазы А либо препаратов на основе экстрактов зверобоя в сравнении с другими агентами.
Результаты свидетельствуют о широкой сопоставимости данных, полученных в исследованиях на уровне первичного звена медицинской помощи и в высокоспециализированных учреждениях. Вместе с тем авторы отмечают ограниченное количество исследований, проведенных на первичном уровне оказания медицинской помощи с целью оценки долгосрочных эффектов и переносимости антидепрессантной терапии.
- Linde K., Kriston L., Rücker G. et al. (2015) Efficacy and acceptability of pharmacological treatments for depressive disorders in primary care: systematic review and network meta-analysis. Ann. Fam. Med., 13: 56–79.
- Osterweil N. (2015) Depression can be treated effectively in primary care. Medscape, 23 January (http://www.medscape.com/viewarticle/838624).
Ольга Федорова
