Ботулотоксин может помочь при нарушениях мочеиспускания

Ботулинический токсин типа А (БТА), сильнейший из известных на сегодня токсинов, в микродозах широко применяется в косметологии для разглаживания мимических морщин, а также в неврологии для ослабления локального мышечного спазма в различных группах мышц.

В последние годы предпринимаются попытки применить БТА в сфере урологии — при нарушениях мочеиспускания, вызванных нарушением тонуса сфинктеров и детрузора мочевого пузыря.

Обнадеживающие результаты были представлены 18–20 мая 2014 г. на Ежегодной научной встрече Американской ассоциации урологов (American Urological Association — AUA) в Орландо, США.

Инъекции БТА

Автор одного из исследований, Прия Падманабхан (Priya Padmanabhan), доцент кафедры урологии в Медицинском центре Канзасского университета (University of Kansas Medical Center), США, пояснила, что применение БТА при нейрогенной гиперактивности детрузора мочевого пузыря (синдром нейрогенного мочевого пузыря — НМП) позволит уменьшить количество реконструктивных операций среди страдающих этой патологией пациентов, а также минимизировать риск осложнений.

П. Падманабхан и ее коллеги провели ретроспективный анализ состояния хирургической помощи больным с НМП в 2003–2013 гг. В этот период вошли два этапа развития оперативной урологии при НМП — до и после одобрения БТА Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration — FDA) в августе 2011 г.

В США от НМП страдают предположительно 35–42 млн взрослых, при этом медикаментозная терапия приносит облегчение ≈70%; остальные не дают удовлетворительного ответа на фармакотерапию или вынуждены прекратить ее по различным причинам.

Традиционно пациентам, состояние которых не корригируется медикаментозно, рекомендуют оперативное лечение с целью увеличения объема мочевого пузыря путем аугментационной цистопластики с помощью наращивания стенки мочевого пузыря участком кишечника на сосудистой ножке. Эта операция сопряжена со многими осложнениями: развитием пиелонефрита, мочекаменной болезни, хронической болезни почек, обструкции тонкого кишечника, формированием патологического рубца стенки мочевого пузыря.

В ходе исследования его авторы разделили всех пациентов с НМП, устойчивых к фармакотерапии с помощью блокаторов М-холинорецепторов, на три группы в зависимости от проведенного вмешательства: цистопластики, цистэктомии или инъекций БТА, и оценили частоту развития осложнений (таблица).

При оценке тяжести осложнений по стандартизированной системе Клавьена — Диндо, осложнения III степени (то есть требующие дополнительного хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства) отмечены после цистопластики и цистэктомии (27,6 и 22,2% соответственно). Непроходимость тонкого кишечника развивалась после цистопластики и цистэктомии с частотой 6,9 и 11,1% соответственно, с аналогичной частотой выявляли также стриктуру анастомоза. Обструкцию кишечника и перфорацию мочевого пузыря отмечали после цистопластики с частотой 6,9%.

В то же время единственным зафиксированным осложнением после устранения спазма детрузора с помощью инъекции БТА являлась задержка мочи (6,1%). Подобного осложнения не отмечено при иных видах хирургических вмешательств по поводу НМП.

Помимо того, анализ стоимости терапии показал, что применение БТА на 15–42% дешевле, чем проведение инвазивных реконструктивных вмешательств. По оценкам авторов исследования, >60% пациентов с НМП, резистентных к фармакотерапии, которые ранее нуждались бы в цистопластике/цистэктомии, могут сейчас быть пролечены с помощью БТА.

Инстилляции БТА

В рамках Ежегодной научной встречи AUA были представлены также результаты применения новой липосомальной формы БТА, которая образовывает защитный слой на липофильном уротелии и способствует равномерному распределению активного вещества по поверхности мочевого пузыря при инстилляции.

Участниками исследования стали 29 мужчин и 33 женщины с НМП, у которых терапия блокаторами М-холинорецепторов в течение 4 нед была неэффективна или сопровождалась развитием непереносимых побочных реакций. Все пациенты были случайным образом распределены на две группы: участникам основной проведена инстилляция раствора липосомальной формы БТА, участникам контрольной — плацебо.

Через 4 нед после инстилляции число случаев нарушения мочеиспускания в сутки уменьшилось в основной группе значимо больше, чем в контрольной (–4,64 против –0,19 соответственно; p=0,0252).

Аналогичные изменения отмечены и в отношении оценки тяжести ургентных мочеиспусканий (p=0,0181). Влияние лечения на недержание мочи оценить не удалось из-за ограниченности выборки.

Выбор верной тактики

По словам модератора сессии Роджера Дмочовски (Roger Dmochowski), вице-председателя по качеству, безопасности и профессионализму хирургов отдела урологии Университета Вандербильта (Vanderbilt University) в Нэшвилле, США, в соответствии с рекомендациями AUA, поведенческая и медикаментозная терапия считаются первыми шагами при лечении пациентов с НМП. Несмотря на то что блокаторы М-холинорецепторов обладают умеренной эффективностью, не слишком хорошей переносимостью и имеют побочные эффекты, они остаются препаратами первой линии при этой патологии.

Только в случае неэффективности или индивидуальной непереносимости медикаментозной терапии целесообразно обсудить возможности применения БТА.

• American Urological Association (2014) AUA Annual Scientific Meeting, May 18, abstract MP33-02 (Chancellor).
• American Urological Association (2014) AUA Annual Scientific Meeting, May 20, abstract MP80-14 (Padmanabhan).
• Osterweil N. (2014) Botulinum Toxin Soothes Neurogenic Bladder Symptoms. Medscape, May 20 (http://www.medscape.com/viewarticle/825441).

Алина Жигунова