Український Медичний Часопис
Издательство МОРИОН АПТЕКА online Компендиум Клиническая онкология Работа в медицине и фармации
Меню
  • Головна
  • Новини
  • Публікації
  • Свіжий номер
  • Архів
  • Фахові заходи
  • БПР
  • Протоколи та настанови
  • Інформація про видання
  • Вимоги до авторів
  • Автори
  • Організації
  • Рубрики
    Назад
    • Академія — дистанційна освіта on-line
    • Актуально
    • Без рубрики
    • Випадок з практики
    • Доказова медицина
    • Історія медицини
    • Клінічні випробування
    • Лікарю-практику
    • Медична етика
    • Медичне право
    • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
    • На стику спеціальностей
    • Належна клінічна практика
    • Наукові дискусії
    • Організація охорони здоров'я
    • Оригінальні дослідження
    • Події та коментарі
    • Редакційна інформація
    • Рецензії
    • Стандарти та протоколи
    • Фармакоекономіка
    • Фахові заходи
  • Спеціальності
    Назад
    • Акушерство та гінекологія
    • Алергологія та пульмонологія
    • Ангіологія
    • Андрология
    • Анестезіологія та інтенсивна терапія
    • Викладачі
    • Гастроентерологія
    • Генетична та регенеративна медицина
    • Дерматологія та венерологія
    • Ендокринологія
    • Епідеміологія
    • Імунологія
    • Інструментальна діагностика
    • Інфекційні хвороби
    • Кардіологія, ревматологія
    • Кардіохірургія
    • Медицина невідкладних станів
    • Медичне право
    • Мікробіологія
    • Наркологія
    • Невідкладна допомога
    • Неврологія та психіатрія
    • Нейрофізіологія
    • Нейрохірургія
    • Неонатологія
    • Нефрологія та урологія
    • Онкологія, гематологія
    • Організація охорони здоров'я
    • Ортопедія та травматологія
    • Оториноларингологія
    • Офтальмологія
    • Педіатрія
    • Променева діагностика
    • Профілактична медицина
    • Радіаційна медицина, радіологія
    • Реабілітація
    • Реанімація
    • Сімейна медицина
    • Стоматологія
    • Терапія, загальна практика
    • Трансфузіологія
    • Фармакоекономіка
    • Фармакологія
    • Флебология
    • Фтизіатрія
    • Фтізіатрія
    • Функціональна діагностика
    • Хірургія
  • English
  • Рус/Укр
Український Медичний Часопис
Знайти...
  • Рубрики
  • Спеціальності
  • Академія — дистанційна освіта on-line
  • Актуально
  • Без рубрики
  • Випадок з практики
  • Доказова медицина
  • Історія медицини
  • Клінічні випробування
  • Лікарю-практику
  • Медична етика
  • Медичне право
  • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
  • На стику спеціальностей
  • Належна клінічна практика
  • Наукові дискусії
  • Організація охорони здоров'я
  • Оригінальні дослідження
  • Події та коментарі
  • Редакційна інформація
  • Рецензії
  • Стандарти та протоколи
  • Фармакоекономіка
  • Фахові заходи
  • Акушерство та гінекологія
  • Алергологія та пульмонологія
  • Ангіологія
  • Андрология
  • Анестезіологія та інтенсивна терапія
  • Викладачі
  • Гастроентерологія
  • Генетична та регенеративна медицина
  • Дерматологія та венерологія
  • Ендокринологія
  • Епідеміологія
  • Імунологія
  • Інструментальна діагностика
  • Інфекційні хвороби
  • Кардіологія, ревматологія
  • Кардіохірургія
  • Медицина невідкладних станів
  • Медичне право
  • Мікробіологія
  • Наркологія
  • Невідкладна допомога
  • Неврологія та психіатрія
  • Нейрофізіологія
  • Нейрохірургія
  • Неонатологія
  • Нефрологія та урологія
  • Онкологія, гематологія
  • Організація охорони здоров'я
  • Ортопедія та травматологія
  • Оториноларингологія
  • Офтальмологія
  • Педіатрія
  • Променева діагностика
  • Профілактична медицина
  • Радіаційна медицина, радіологія
  • Реабілітація
  • Реанімація
  • Сімейна медицина
  • Стоматологія
  • Терапія, загальна практика
  • Трансфузіологія
  • Фармакоекономіка
  • Фармакологія
  • Флебология
  • Фтизіатрія
  • Фтізіатрія
  • Функціональна діагностика
  • Хірургія
Реклама у номері 1-2 (147-148) – I/IV 2022
  • Всі новини
2013-12-16 :
  • Доказова медицина,
  • Лікарю-практику

Сравнение открытого, лапароскопического и эндоскопического удаления камней в желчных протоках

Безшейко В.Г.

  • Издательство «МОРИОН»

Резюме. Результаты Кокрановского обзора по оценке открытого, лапароскопического и эноскопического оперативного вмешательства по поводу камней в желчных протоках у лиц с желчнокаменной болезнью

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) является распространенным патологическим состоянием, затрагивающим около 15% общей популяции. У лиц, прошедших холецистэктомию, в 10–18% случаев конкременты выявляют в желчных протоках (холедохолитиаз). Наиболее частыми симп­томами этого состояния является желтуха, панкреатит и холангит. Также наличие камней в желчных протоках можно заподозрить при повышении показателей печеночных тестов или при помощи методов визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) с выявлением дилатации желчных протоков или самих камней. Хроническая обструкция протоков может привести к печеночному абсцессу, вторичному билиарному циррозу и портальной гипертензии, в связи с чем своевременное выявление камней и их удаление является важным моментом в ведении таких пациентов.

В новом систематическом обзоре, проведенном Кокрановской гепатобилиарной группой во главе с доктором Бобби Дасари (Bobby Dasari), проведено сравнение трех наиболее распространенных вмешательств по поводу данной патологии. В систематический обзор вошли наиболее релевантные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых оценивали эффективность трех интервенций: открытых, лапароскопических и эндоскопических оперативных вмешательств.

Отрытая хирургия заключалась в выявлении и удалении камней в желчных протоках при открытом доступе, которое могло включать промывание (с/без дополнительных препаратов, таких как глюкагон или скополамин), балонную дилатацию, механическую литотрипсию или удаление при помощи корзинок Дормиа (с/без использования холецистоскопии), антеградную или ретроградную сфинктеротомию.

Лапароскопическое вмешательство заключалось в лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) в сочетании с выявлением и удалением камней в желчных протоках (ЛХУКП). Это достигалось использованием трансцистических или холедохотомических техник и включало промывание, балонную дилатацию, механическую литотрипсию или удаление при помощи корзинок Дормиа (с/без применения холедохоскопии), с/без сфинктеротомии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) предполагала применение эндоскопических интервенций в желчных протоках. Дуоденоскопию проводили для идентификации канюлизированной (катетеризированной) ампулы Фатера. Удаление камней проводили с применением эндоскопической сфинктеротомии или сфинктеропластики, часто комбинированной с балонной дилатацией или удалением при помощи корзинок Дормиа.

Открытое оперативное вмешательство и ЭРХП

Всего для анализа отобрали 737 пациентов из 8 научных работ. Сравнение открытой хирургии с ЭРХП не продемонстрировало достоверных различий в отношении смертности (относительный риск (ОР) 0,51; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,18–1,44; р=0,20). Это же касается и послеоперационной заболеваемости (ОР 1,12; 95% ДИ 0,77–1,62; р=0,55).

Однако при открытом доступе извлекали камни при первичной интервенции у достоверно меньшего количества пациентов в сравнении с ЭРХП (ОР 0,36; 95% ДИ 0,21–0,62; р=0,0002) при достоверно меньшем риске досрочного завершения процедуры без достижения поставленных целей (ОР 0,31; 95% ДИ 0,19–0,51; р=0,00001).

Длительность вмешательства в группах открытой хирургии составила 142±72 мин и в группах ЭРХП — 114±78 мин без статистически достоверных различий. Средняя длительность пребывания в стационаре согласно результатам 5 работ составила 6 (95% ДИ 4–22) и 5 (95% ДИ 2–19) дней соответственно также без достоверных различий. Лишь результаты одной работы показали достоверные преимущества по этому показателю для ЭРПХ при длительности пребывания в стационаре 16 (95% ДИ 9–59) дней и 21 (95% ДИ 10–52) день соответственно.

В 2 исследованиях рассматривали затраты на проведение этих интервенций. Результаты одного показали достоверно меньшие расходы в отношении ЭРПХ (р<0,007), во втором таких преимуществ не выявили.

ЛХ + ЛХУКП и предоперационная ЛХ + ЭПРП

В анализ вошли 5 РКИ с участием 621 пациента. Смертность (ОР 0,72; 95% ДИ 0,12–4,33; р=0,72) и послеоперационная заболеваемость (ОР 1,28; 95% ДИ 0,80–2,05; р=0,31) между группами достоверно не различались. Это же касается удаления камней при первичной интервенции (ОР 0,79; 95% ДИ 0,45–1,39; р=0,42).

Риск досрочного прекращения процедуры без достижения поставленных целей был достоверно ниже в группе ЛХУКП (ОР 0,52; 95% ДИ 0,31–0,85; р=0,009). Длительность процедуры при ЛХУКП и ЭРХП составила 90 (95% ДИ 70–310) мин и 105 (95% ДИ 60–255) мин соответственно без достоверных различий. Анализ длительности пребывания в стационаре провести не удалось.

Что касается ассоциированных с процедурами затрат, этот вопрос изучали лишь в одной работе, результаты которой достоверных различий не продемонстрировали.

ЛХ + ЛХУКП и ЛХ + интраоперационная ЭРХП

Сравнение методик проводили лишь в 1 РКИ. Согласно его результатам, достоверных различий в отношении смертности и послеоперационной заболеваемости не выявлено. Длительность процедур и пребывания в стационаре также достоверно не различалась.

ЛХ + ЛХУКП и ЛХ + послеоперационная ЭРХП

В анализ вошли 2 РКИ с участием 166 пациентов. Ни в одном из них не сообщали о летальных исходах. Послеоперационная заболеваемость в группах ЛХУКП в сравнении с ЭРХП достоверно не различалась (ОР 1,16; 95% ДИ 0,50–2,72). Количество пациентов, которым удалили камни после первичной интервенции, было достоверно меньше при ЛХУКП (ОР 0,28; 95% ДИ 0,11–0,72).

Риск досрочного прекращения процедуры без достижения поставленных целей был достоверно ниже в группе ЛХУКП (ОР 0,08; 95% 0,01–0,63; р=0,02). Однако в данном случае отмечена высокая гетерогенность данных, что ставит под сомнение достоверность различий.

Анализ длительности процедур и пребывания в стационаре провести не удалось в связи с малым количеством данных. Результаты отдельных исследований не показали достоверных различий.

Выводы

По мнению авторов, открытая хирургия эффективнее, чем ЭРХП, в отношении полного клиренса желчных протоков. Однако следует помнить, что в систематический обзор вошли работы, начиная с 1987 г., когда последний метод только начинал широко применяться. Доступные на сегодняшний день данные демонстрируют значительный прогресс в удалении камней при ЭРХП, что отображает лучшее освоение данной методики хирургами. Как отмечают исследователи, с учетом этого открытая хирургия является скорее методом выбора для пациентов, которым менее инвазивные интервенции не показаны.

Что касается сравнения лапароскопических интервенций при холедохолитиазе и эндоскопических техник, по-видимому, эти два метода обладают равной эффективностью и безопасностью, за исключением послеоперационной ЭРПХ, полноценный анализ для которой провести не удалось.

    • Dasaru B.V.M., Tan C.J., Gurusamy K.S. et al. (2013) Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD003327.

Виталий Безшейко

Коментарі
Без коментарів » Додати свій
Залишити коментар

Якщо ви помітили помилку, виділіть текст з помилкою і натисніть Ctrl + Enter, щоб повідомити про це.
Ключові слова:
билиарный цирроз, желтуха, желчнокаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия, літотрипсія, панкреатит, печеночный абсцесс, портальная гипертензия, холангіт, холедохолитиаз, холелитиаз, холецистэктомия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Спеціальності:
Хірургія
Перегляди: 448
Украинский медицинский журнал

Видавництво «Моріон»
Редакція і видавництво: 02140, г. Київ, просп. Бажана 10А
Тел : +380 (44) 585-97-10

Спеціалізоване медичне онлайн-видання для лікарів, молодих фармацевтів, студентів медичних і фармацевтичних вишів.
Обмеження відповідальності

Издательство МОРИОНmorion.ua АПТЕКА onlineapteka.ua Компендиум — справочник лекарств №1compendium.com.ua