Сравнение открытого, лапароскопического и эндоскопического удаления камней в желчных протоках

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) является распространенным патологическим состоянием, затрагивающим около 15% общей популяции. У лиц, прошедших холецистэктомию, в 10–18% случаев конкременты выявляют в желчных протоках (холедохолитиаз). Наиболее частыми симп­томами этого состояния является желтуха, панкреатит и холангит. Также наличие камней в желчных протоках можно заподозрить при повышении показателей печеночных тестов или при помощи методов визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) с выявлением дилатации желчных протоков или самих камней. Хроническая обструкция протоков может привести к печеночному абсцессу, вторичному билиарному циррозу и портальной гипертензии, в связи с чем своевременное выявление камней и их удаление является важным моментом в ведении таких пациентов.

В новом систематическом обзоре, проведенном Кокрановской гепатобилиарной группой во главе с доктором Бобби Дасари (Bobby Dasari), проведено сравнение трех наиболее распространенных вмешательств по поводу данной патологии. В систематический обзор вошли наиболее релевантные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых оценивали эффективность трех интервенций: открытых, лапароскопических и эндоскопических оперативных вмешательств.

Отрытая хирургия заключалась в выявлении и удалении камней в желчных протоках при открытом доступе, которое могло включать промывание (с/без дополнительных препаратов, таких как глюкагон или скополамин), балонную дилатацию, механическую литотрипсию или удаление при помощи корзинок Дормиа (с/без использования холецистоскопии), антеградную или ретроградную сфинктеротомию.

Лапароскопическое вмешательство заключалось в лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) в сочетании с выявлением и удалением камней в желчных протоках (ЛХУКП). Это достигалось использованием трансцистических или холедохотомических техник и включало промывание, балонную дилатацию, механическую литотрипсию или удаление при помощи корзинок Дормиа (с/без применения холедохоскопии), с/без сфинктеротомии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) предполагала применение эндоскопических интервенций в желчных протоках. Дуоденоскопию проводили для идентификации канюлизированной (катетеризированной) ампулы Фатера. Удаление камней проводили с применением эндоскопической сфинктеротомии или сфинктеропластики, часто комбинированной с балонной дилатацией или удалением при помощи корзинок Дормиа.

Открытое оперативное вмешательство и ЭРХП

Всего для анализа отобрали 737 пациентов из 8 научных работ. Сравнение открытой хирургии с ЭРХП не продемонстрировало достоверных различий в отношении смертности (относительный риск (ОР) 0,51; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,18–1,44; р=0,20). Это же касается и послеоперационной заболеваемости (ОР 1,12; 95% ДИ 0,77–1,62; р=0,55).

Однако при открытом доступе извлекали камни при первичной интервенции у достоверно меньшего количества пациентов в сравнении с ЭРХП (ОР 0,36; 95% ДИ 0,21–0,62; р=0,0002) при достоверно меньшем риске досрочного завершения процедуры без достижения поставленных целей (ОР 0,31; 95% ДИ 0,19–0,51; р=0,00001).

Длительность вмешательства в группах открытой хирургии составила 142±72 мин и в группах ЭРХП — 114±78 мин без статистически достоверных различий. Средняя длительность пребывания в стационаре согласно результатам 5 работ составила 6 (95% ДИ 4–22) и 5 (95% ДИ 2–19) дней соответственно также без достоверных различий. Лишь результаты одной работы показали достоверные преимущества по этому показателю для ЭРПХ при длительности пребывания в стационаре 16 (95% ДИ 9–59) дней и 21 (95% ДИ 10–52) день соответственно.

В 2 исследованиях рассматривали затраты на проведение этих интервенций. Результаты одного показали достоверно меньшие расходы в отношении ЭРПХ (р<0,007), во втором таких преимуществ не выявили.

ЛХ + ЛХУКП и предоперационная ЛХ + ЭПРП

В анализ вошли 5 РКИ с участием 621 пациента. Смертность (ОР 0,72; 95% ДИ 0,12–4,33; р=0,72) и послеоперационная заболеваемость (ОР 1,28; 95% ДИ 0,80–2,05; р=0,31) между группами достоверно не различались. Это же касается удаления камней при первичной интервенции (ОР 0,79; 95% ДИ 0,45–1,39; р=0,42).

Риск досрочного прекращения процедуры без достижения поставленных целей был достоверно ниже в группе ЛХУКП (ОР 0,52; 95% ДИ 0,31–0,85; р=0,009). Длительность процедуры при ЛХУКП и ЭРХП составила 90 (95% ДИ 70–310) мин и 105 (95% ДИ 60–255) мин соответственно без достоверных различий. Анализ длительности пребывания в стационаре провести не удалось.

Что касается ассоциированных с процедурами затрат, этот вопрос изучали лишь в одной работе, результаты которой достоверных различий не продемонстрировали.

ЛХ + ЛХУКП и ЛХ + интраоперационная ЭРХП

Сравнение методик проводили лишь в 1 РКИ. Согласно его результатам, достоверных различий в отношении смертности и послеоперационной заболеваемости не выявлено. Длительность процедур и пребывания в стационаре также достоверно не различалась.

ЛХ + ЛХУКП и ЛХ + послеоперационная ЭРХП

В анализ вошли 2 РКИ с участием 166 пациентов. Ни в одном из них не сообщали о летальных исходах. Послеоперационная заболеваемость в группах ЛХУКП в сравнении с ЭРХП достоверно не различалась (ОР 1,16; 95% ДИ 0,50–2,72). Количество пациентов, которым удалили камни после первичной интервенции, было достоверно меньше при ЛХУКП (ОР 0,28; 95% ДИ 0,11–0,72).

Риск досрочного прекращения процедуры без достижения поставленных целей был достоверно ниже в группе ЛХУКП (ОР 0,08; 95% 0,01–0,63; р=0,02). Однако в данном случае отмечена высокая гетерогенность данных, что ставит под сомнение достоверность различий.

Анализ длительности процедур и пребывания в стационаре провести не удалось в связи с малым количеством данных. Результаты отдельных исследований не показали достоверных различий.

Выводы

По мнению авторов, открытая хирургия эффективнее, чем ЭРХП, в отношении полного клиренса желчных протоков. Однако следует помнить, что в систематический обзор вошли работы, начиная с 1987 г., когда последний метод только начинал широко применяться. Доступные на сегодняшний день данные демонстрируют значительный прогресс в удалении камней при ЭРХП, что отображает лучшее освоение данной методики хирургами. Как отмечают исследователи, с учетом этого открытая хирургия является скорее методом выбора для пациентов, которым менее инвазивные интервенции не показаны.

Что касается сравнения лапароскопических интервенций при холедохолитиазе и эндоскопических техник, по-видимому, эти два метода обладают равной эффективностью и безопасностью, за исключением послеоперационной ЭРПХ, полноценный анализ для которой провести не удалось.

• Dasaru B.V.M., Tan C.J., Gurusamy K.S. et al. (2013) Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD003327.

Виталий Безшейко