5 гематологических практик, применение которых следует прекратить или существенно ограничить

Американское гематологическое общество (American Society of Hematology — ASH) подготовило выпуск рекомендаций относительно 5 гематологических тестов/процедур, применение которых следует приостановить или существенно ограничить. Возможность применения указанных процедур следует обсуждать на уровне лечащего врача и пациента, поскольку данные практики не улучшают клинических исходов, обладают высоким риском развития тяжелых побочных эффектов и, к тому же, являются дорогостоящими процедурами.

Полный список «опальных» гематологических практик опубликован онлайн в журнале «Blood». Работа экспертов ASH выполнена в рамках проекта «Choosing Wisely» — инициативы Фонда Американского совета по внутренней медицине (American Board of Internal Medicine — ABIM), призванной исключить из врачебной практики лечебные и диагностические процедуры, применение которых неоправданно высокозатратно и не имеет достаточной доказательной базы, а также способствовать принятию врачами наиболее оптимальных решений в клинической практике.

К инициативе присоединились 30 профессиональных медицинских сообществ, объединивших усилия в пересмотре обоснованности применения наиболее распространенных и, вместе с тем, наиболее затратных и неэффективных практик, Так, Американское общество клинических онкологов (American Society of Clinical Oncology — ASCO) недавно опубликовало 2-й по счету перечень 5 диагностических и лечебных методик, требующих ограниченного применения, Американское общество радиационных онкологов подготовило свой перечень в сентябре 2012 г. Рекомендации экспертов ASH являются первым документом, разработанным американскими гематологами в рамках кампании ««Choosing Wisely». По мнению авторов, во главу угла была поставлена оценка степени риска возможных осложнений, таким образом, усилия ученых были направлены на выявление диагностических исследований и лечебных техник, применение которых не только не является клинически целесообразным или даже бесполезным в определенных ситуациях, но и представляет собой угрозу для здоровья пациента.

Все рекомендации снабжены соответствующими комментариями экспертов.

1. Трансфузии эритроцитарной массы следует применять в минимально эффективных дозах.

Не следует переливать эритроцитарную массу в дозах, превышающих минимально необходимое количество единиц для купирования симптомов анемии или возврата в безопасные рамки показателей гемоглобина (70–80 г/л) у стабильных пациентов некардиологического профиля. Трансфузию минимально необходимых доз эритроцитарной массы эксперты рекомендуют в связи с отсутствием улучшения клинических исходов на фоне нелимитированных трансфузионных режимов в сравнении с рестриктивными подходами. Необоснованные гемотрансфузии способствуют удорожанию лечения и подвергают пациентов повышенному риску развития осложнений без какой-либо вероятности улучшения клинических исходов. Трансфузиологам следует избегать переливания двух единиц эритроцитарной массы, если достаточно одной, а также придерживаться режима дозирования из расчета на килограмм массы тела при применении гемотрансфузий у детей.

2. Следует ограничить применение тестов по выявлению гиперкоагуляционных (претромботических) состояний.

Лабораторные исследования по выявлению гиперкоагуляционных (претромботических) состояний включают серию гематологических тестов, которые часто абсолютно необоснованно проводят у больных с симптомами венозной тромбоэмболии лишь для того, чтобы выявить возможную гипопротеинемию или генетические отклонения, способствующие развитию тромбоза сосудов венозного русла.

Эксперты ASH рекомендуют клиницистам не применять данные тесты у взрослых с венозной тромбоэмболией, развившейся на фоне больших транзиторных факторов риска — хирургических вмешательств, травм и продолжительной иммобилизиции. Одним из наиболее значимых факторов риска являются хирургические вмешательства. Если венозная тромбоэмболия развивается у больного, только что перенесшего хирургическую операцию, причиной ее развития с большой долей вероятности является оперативное вмешательство, и даже в случае выявления положительных результатов гиперкоагуляционных тестов это не повлияет на тактику лечения пациента.

Тесты на гиперкоагуляцию являются дорогостоящей процедурой, которая, к тому же, может нанести существенный вред здоровью пациента в случае проведения необоснованно длительной антикоагуляционной терапии, если его состояние в результате исследования будет ошибочно расценено как претромботическое. У пациентов, имеющих дополнительные факторы риска развития венозной тромбоэмболии, такие как беременность, применение гормональной терапии, семейный анамнез, необходимость проведения тестов на гиперкоагуляцию следует оценивать в строгом соответствии с действующими клиническими протоколами.

3. Следует прекратить применение кава-фильтров в нижней полой вене при острой венозной тромбоэмболии.

Устройства, устанавливаемые в просвете нижней полой вены, применяют у некоторых пациентов с острой венозной тромбоэмболией с целью предупреждения развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — жизнеугрожающего состояния, вероятность молниеносного летального исхода при котором составляет 10%. Суть применения данных конструкций заключается в том, что фильтры, имеющие вид миниатюрного перевернутого зонтика, находясь в просвете крупного сосуда ниже сердца, улавливают эмболы, поступающие с током крови из вен нижних конечностей и препятствуют их продвижению в легочные сосуды. Идея применения кава-фильтров выглядит очень физиологичной и не лишенной здравого смысла.

Однако данные исследований свидетельствуют о достаточно скудных результатах клинической эффективности применения кава-фильтров, вместе с тем накапливается существенная доказательная база данных о рисках развития тяжелых осложнений при их применении. Среди задокументированных осложнений — случаи развития тромбоза и эрозивных повреждений венозной стенки в месте установки фильтра.

Рекомендации направлены на осознание практикующими врачами клинической целесообразности установки кава-фильтров — в определенных случаях они необходимы, однако данная практика не должна принимать рутинный характер.

Эксперты подчеркивают, что дорогостоящая методика установки кава-фильтров чревата развитием осложнений и не имеет убедительной доказательной базы. В рекомендациях представлены данные о 6373 пациентах, перенесших бариатрические хирургические операции, которым с профилактической целью устанавливали кава-фильтры в нижней полой вене. Результаты продемонстрировали отсутствие какого-либо снижения риска развития постоперационной венозной тромбоэмболии, однако свидетельствовали о повышении риска смерти и/или инвалидизации.

Основным показанием для установки кава-фильтров является наличие противопоказаний к применению антикоагулянтной терапии у пациентов с острой венозной тромбоэмболией, например в случае активного кровотечения (в том числе при гастроинтенстинальной язве) или при наличии высокого риска развития антикоагулянтассоциированного кровотечения.

К более редким показаниям следует отнести развитие ТЭЛА, развившуюся у пациентов на фоне проведения адекватной антикоагулянтной терапии, а также развитие массивной ТЭЛА у пациентов с низким кардиопульмональным резервом.

Кроме того, авторы подчеркивают, что в случае необходимости применения кава-фильтров следует делать выбор в пользу съемных конструкций, которые следует удалять после устранения риска развития ТЭЛА и/или при возможности безопасного применения антикоагулянтной терапии.

В 2010 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration) привлекло внимание медицинской общественности к данным о развитии осложнений, ассоциированных с применением кава-фильтров, а также выразило озабоченность в связи с участившимися случаями несвоевременного удаления съемных фильтров. Данные последних исследований свидетельствуют, что удаляют лишь незначительную часть «временных» фильтров (8–34%), что требует от клиницистов определения и документирования даты удаления фильтра уже в момент его установки.

4. Следует ограничить применение плазмы крови/концентратов протромбинового комплекса в рамках ургентных ситуаций.

Данные рекомендации касаются практики применения плазмы крови и концентратов протромбинового комплекса с целью немедленной нейтрализации антикоагулянтных эффектов антагонистов витамина К, например варфарина.

Авторы утверждают, что данные субстанции не следует применять вне ургентных ситуаций, таких как поступление пациента с профузным кровотечением или внутричерепным кровоизлиянием или пациента, нуждающегося в ургентном хирургическом вмешательстве — например после травмы или несчастного случая.

Применение плазмы крови и концентратов протромбинового комплекса может спровоцировать развитие тяжелых осложнений, кроме того, данные методики являются высокозатратными и крайне редко показаны для нейтрализации эффектов антагонистов витамина К.

В неургентных ситуациях эксперты рекомендуют прекращение применения антагониста витамина К или снижение дозы препаратов, и/или применение витамина К в невысоких дозах в зависимости от клинических проявлений и показателей международного нормализационного отношения. Авторы подчеркивают также, что в большинстве ситуаций, не требующих оказания неотложной помощи, достаточно прекратить применение препарата и дождаться «вымывания» антикоагулянтного эффекта, которое занимает, как правило, несколько дней.

5. Следует ограничить применение компьютерной томографии у пациентов с лимфомой с целью мониторинга течения заболевания после проведенного лечения.

Полная формулировка рекомендации № 5 гласит следующее: «Следует ограничить применение компьютерной томографии (КТ) у асимптоматических пациентов после проведенного специфического лечения по поводу агрессивных форм лимфомы».

Авторы призывают клиницистов и пациентов взвешенно подходить к необходимости проведения КТ-исследования, и, признавая его необходимость в ряде случаев, ограничить применение данной диагностической методики.

Пациенты с лимфомой, прошедшие полный курс специфической терапии, в состоянии ремиссии, как правило, наблюдаются у врачей-онкологов/гематологов с контрольными осмотрами каждые 3–6 мес. Осмотры включают сбор анамнеза, физикальное обследование, проведение лабораторных гематологических тестов, таким пациентам также могут назначить КТ в рутинном порядке.

Авторы рекомендаций подчеркивают, что пациентам в состоянии ремиссии, без клинической симптоматики в течение 2 лет, в большинстве случаев КТ-исследование не требуется. В подобных случаях негативные последствия радиационного воздействия КТ могут превзойти ожидаемую пользу. КТ-мониторинг у асимптоматичных пациентов с агрессивными формами неходжкинской лимфомы может иметь негативный эффект вследствие невысокого, но кумулятивного риска радиационно-индуцированной малигнизации. Это особенно важно у пациентов молодого возраста с прогностически благоприятными формами лимфомы. В некоторых группах пациентов, например у женщин молодого возраста с высококурабельными формами заболевания, риск онкосмертности, ассоциированный с проведением 10 процедур КТ, соответствует приблизительно 5-летней кумулятивной вероятности летального исхода в связи с лимфомой. Кроме того, КТ является дорогостоящей диагностической методикой с отсутствием данных о  влиянии на повышение выживаемости онкогематологических больных.

По мнению экспертов, гематология — область медицины, в которой сконцентрированы новейшие дорогостоящие диагностические и лечебные технологии. Новые методики, демонстрируя неоспоримые клинические преимущества, содержат также риск негативного воздействия на здоровье человека, а также необоснованного повышения затрат на медицинские расходы, в случае их нерационального применения. Подготовленные рекомендации разработаны в качестве памятки для практикующих врачей-гематологов о необходимости взвешенного подхода к применению имеющегося арсенала лечебно-диагностических процедур и постепенного изменения врачебной практики в пользу достижения максимальной клинической эффективности при минимальных рисках для пациента.

• Chustecka Z. (2013) ASH: 5 hematology procedures that should stop or be limited. Medscape, December 04 (www.medscape.com/viewarticle/815359).

Ольга Федорова