Український Медичний Часопис
Издательство МОРИОН АПТЕКА online Компендиум Клиническая онкология Работа в медицине и фармации
Меню
  • Головна
  • Новини
  • Публікації
  • Свіжий номер
  • Архів
  • Фахові заходи
  • БПР
  • Протоколи та настанови
  • Інформація про видання
  • Вимоги до авторів
  • Автори
  • Організації
  • Рубрики
    Назад
    • Академія — дистанційна освіта on-line
    • Актуально
    • Без рубрики
    • Випадок з практики
    • Доказова медицина
    • Історія медицини
    • Клінічні випробування
    • Лікарю-практику
    • Медична етика
    • Медичне право
    • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
    • На стику спеціальностей
    • Належна клінічна практика
    • Наукові дискусії
    • Організація охорони здоров'я
    • Оригінальні дослідження
    • Події та коментарі
    • Редакційна інформація
    • Рецензії
    • Стандарти та протоколи
    • Фармакоекономіка
    • Фахові заходи
  • Спеціальності
    Назад
    • Акушерство та гінекологія
    • Алергологія та пульмонологія
    • Ангіологія
    • Андрология
    • Анестезіологія та інтенсивна терапія
    • Викладачі
    • Гастроентерологія
    • Генетична та регенеративна медицина
    • Дерматологія та венерологія
    • Ендокринологія
    • Епідеміологія
    • Імунологія
    • Інструментальна діагностика
    • Інфекційні хвороби
    • Кардіологія, ревматологія
    • Кардіохірургія
    • Медицина невідкладних станів
    • Медичне право
    • Мікробіологія
    • Наркологія
    • Невідкладна допомога
    • Неврологія та психіатрія
    • Нейрофізіологія
    • Нейрохірургія
    • Неонатологія
    • Нефрологія та урологія
    • Онкологія, гематологія
    • Організація охорони здоров'я
    • Ортопедія та травматологія
    • Оториноларингологія
    • Офтальмологія
    • Педіатрія
    • Променева діагностика
    • Профілактична медицина
    • Радіаційна медицина, радіологія
    • Реабілітація
    • Реанімація
    • Сімейна медицина
    • Стоматологія
    • Терапія, загальна практика
    • Трансфузіологія
    • Фармакоекономіка
    • Фармакологія
    • Флебология
    • Фтизіатрія
    • Фтізіатрія
    • Функціональна діагностика
    • Хірургія
  • English
  • Рус/Укр
Український Медичний Часопис
Знайти...
  • Рубрики
  • Спеціальності
  • Академія — дистанційна освіта on-line
  • Актуально
  • Без рубрики
  • Випадок з практики
  • Доказова медицина
  • Історія медицини
  • Клінічні випробування
  • Лікарю-практику
  • Медична етика
  • Медичне право
  • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
  • На стику спеціальностей
  • Належна клінічна практика
  • Наукові дискусії
  • Організація охорони здоров'я
  • Оригінальні дослідження
  • Події та коментарі
  • Редакційна інформація
  • Рецензії
  • Стандарти та протоколи
  • Фармакоекономіка
  • Фахові заходи
  • Акушерство та гінекологія
  • Алергологія та пульмонологія
  • Ангіологія
  • Андрология
  • Анестезіологія та інтенсивна терапія
  • Викладачі
  • Гастроентерологія
  • Генетична та регенеративна медицина
  • Дерматологія та венерологія
  • Ендокринологія
  • Епідеміологія
  • Імунологія
  • Інструментальна діагностика
  • Інфекційні хвороби
  • Кардіологія, ревматологія
  • Кардіохірургія
  • Медицина невідкладних станів
  • Медичне право
  • Мікробіологія
  • Наркологія
  • Невідкладна допомога
  • Неврологія та психіатрія
  • Нейрофізіологія
  • Нейрохірургія
  • Неонатологія
  • Нефрологія та урологія
  • Онкологія, гематологія
  • Організація охорони здоров'я
  • Ортопедія та травматологія
  • Оториноларингологія
  • Офтальмологія
  • Педіатрія
  • Променева діагностика
  • Профілактична медицина
  • Радіаційна медицина, радіологія
  • Реабілітація
  • Реанімація
  • Сімейна медицина
  • Стоматологія
  • Терапія, загальна практика
  • Трансфузіологія
  • Фармакоекономіка
  • Фармакологія
  • Флебология
  • Фтизіатрія
  • Фтізіатрія
  • Функціональна діагностика
  • Хірургія
Реклама у номері 1-2 (147-148) – I/IV 2022
  • Всі новини
2013-12-11 :
  • Лікарю-практику

5 гематологических практик, применение которых следует прекратить или существенно ограничить

Федорова О.А.

  • Редакция «Украинского медицинского журнала»

Резюме. Экспертами представлен перечень лечебно-диагностических методик в гематологии, применение которых является клинически и экономически нецелесообразным

Американское гематологическое общество (American Society of Hematology — ASH) подготовило выпуск рекомендаций относительно 5 гематологических тестов/процедур, применение которых следует приостановить или существенно ограничить. Возможность применения указанных процедур следует обсуждать на уровне лечащего врача и пациента, поскольку данные практики не улучшают клинических исходов, обладают высоким риском развития тяжелых побочных эффектов и, к тому же, являются дорогостоящими процедурами.

Полный список «опальных» гематологических практик опубликован онлайн в журнале «Blood». Работа экспертов ASH выполнена в рамках проекта «Choosing Wisely» — инициативы Фонда Американского совета по внутренней медицине (American Board of Internal Medicine — ABIM), призванной исключить из врачебной практики лечебные и диагностические процедуры, применение которых неоправданно высокозатратно и не имеет достаточной доказательной базы, а также способствовать принятию врачами наиболее оптимальных решений в клинической практике.

К инициативе присоединились 30 профессиональных медицинских сообществ, объединивших усилия в пересмотре обоснованности применения наиболее распространенных и, вместе с тем, наиболее затратных и неэффективных практик, Так, Американское общество клинических онкологов (American Society of Clinical Oncology — ASCO) недавно опубликовало 2-й по счету перечень 5 диагностических и лечебных методик, требующих ограниченного применения, Американское общество радиационных онкологов подготовило свой перечень в сентябре 2012 г. Рекомендации экспертов ASH являются первым документом, разработанным американскими гематологами в рамках кампании ««Choosing Wisely». По мнению авторов, во главу угла была поставлена оценка степени риска возможных осложнений, таким образом, усилия ученых были направлены на выявление диагностических исследований и лечебных техник, применение которых не только не является клинически целесообразным или даже бесполезным в определенных ситуациях, но и представляет собой угрозу для здоровья пациента.

Все рекомендации снабжены соответствующими комментариями экспертов.

1. Трансфузии эритроцитарной массы следует применять в минимально эффективных дозах.

Не следует переливать эритроцитарную массу в дозах, превышающих минимально необходимое количество единиц для купирования симптомов анемии или возврата в безопасные рамки показателей гемоглобина (70–80 г/л) у стабильных пациентов некардиологического профиля. Трансфузию минимально необходимых доз эритроцитарной массы эксперты рекомендуют в связи с отсутствием улучшения клинических исходов на фоне нелимитированных трансфузионных режимов в сравнении с рестриктивными подходами. Необоснованные гемотрансфузии способствуют удорожанию лечения и подвергают пациентов повышенному риску развития осложнений без какой-либо вероятности улучшения клинических исходов. Трансфузиологам следует избегать переливания двух единиц эритроцитарной массы, если достаточно одной, а также придерживаться режима дозирования из расчета на килограмм массы тела при применении гемотрансфузий у детей.

2. Следует ограничить применение тестов по выявлению гиперкоагуляционных (претромботических) состояний.

Лабораторные исследования по выявлению гиперкоагуляционных (претромботических) состояний включают серию гематологических тестов, которые часто абсолютно необоснованно проводят у больных с симптомами венозной тромбоэмболии лишь для того, чтобы выявить возможную гипопротеинемию или генетические отклонения, способствующие развитию тромбоза сосудов венозного русла.

Эксперты ASH рекомендуют клиницистам не применять данные тесты у взрослых с венозной тромбоэмболией, развившейся на фоне больших транзиторных факторов риска — хирургических вмешательств, травм и продолжительной иммобилизиции. Одним из наиболее значимых факторов риска являются хирургические вмешательства. Если венозная тромбоэмболия развивается у больного, только что перенесшего хирургическую операцию, причиной ее развития с большой долей вероятности является оперативное вмешательство, и даже в случае выявления положительных результатов гиперкоагуляционных тестов это не повлияет на тактику лечения пациента.

Тесты на гиперкоагуляцию являются дорогостоящей процедурой, которая, к тому же, может нанести существенный вред здоровью пациента в случае проведения необоснованно длительной антикоагуляционной терапии, если его состояние в результате исследования будет ошибочно расценено как претромботическое. У пациентов, имеющих дополнительные факторы риска развития венозной тромбоэмболии, такие как беременность, применение гормональной терапии, семейный анамнез, необходимость проведения тестов на гиперкоагуляцию следует оценивать в строгом соответствии с действующими клиническими протоколами.

3. Следует прекратить применение кава-фильтров в нижней полой вене при острой венозной тромбоэмболии.

Устройства, устанавливаемые в просвете нижней полой вены, применяют у некоторых пациентов с острой венозной тромбоэмболией с целью предупреждения развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — жизнеугрожающего состояния, вероятность молниеносного летального исхода при котором составляет 10%. Суть применения данных конструкций заключается в том, что фильтры, имеющие вид миниатюрного перевернутого зонтика, находясь в просвете крупного сосуда ниже сердца, улавливают эмболы, поступающие с током крови из вен нижних конечностей и препятствуют их продвижению в легочные сосуды. Идея применения кава-фильтров выглядит очень физиологичной и не лишенной здравого смысла.

Однако данные исследований свидетельствуют о достаточно скудных результатах клинической эффективности применения кава-фильтров, вместе с тем накапливается существенная доказательная база данных о рисках развития тяжелых осложнений при их применении. Среди задокументированных осложнений — случаи развития тромбоза и эрозивных повреждений венозной стенки в месте установки фильтра.

Рекомендации направлены на осознание практикующими врачами клинической целесообразности установки кава-фильтров — в определенных случаях они необходимы, однако данная практика не должна принимать рутинный характер.

Эксперты подчеркивают, что дорогостоящая методика установки кава-фильтров чревата развитием осложнений и не имеет убедительной доказательной базы. В рекомендациях представлены данные о 6373 пациентах, перенесших бариатрические хирургические операции, которым с профилактической целью устанавливали кава-фильтры в нижней полой вене. Результаты продемонстрировали отсутствие какого-либо снижения риска развития постоперационной венозной тромбоэмболии, однако свидетельствовали о повышении риска смерти и/или инвалидизации.

Основным показанием для установки кава-фильтров является наличие противопоказаний к применению антикоагулянтной терапии у пациентов с острой венозной тромбоэмболией, например в случае активного кровотечения (в том числе при гастроинтенстинальной язве) или при наличии высокого риска развития антикоагулянтассоциированного кровотечения.

К более редким показаниям следует отнести развитие ТЭЛА, развившуюся у пациентов на фоне проведения адекватной антикоагулянтной терапии, а также развитие массивной ТЭЛА у пациентов с низким кардиопульмональным резервом.

Кроме того, авторы подчеркивают, что в случае необходимости применения кава-фильтров следует делать выбор в пользу съемных конструкций, которые следует удалять после устранения риска развития ТЭЛА и/или при возможности безопасного применения антикоагулянтной терапии.

В 2010 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration) привлекло внимание медицинской общественности к данным о развитии осложнений, ассоциированных с применением кава-фильтров, а также выразило озабоченность в связи с участившимися случаями несвоевременного удаления съемных фильтров. Данные последних исследований свидетельствуют, что удаляют лишь незначительную часть «временных» фильтров (8–34%), что требует от клиницистов определения и документирования даты удаления фильтра уже в момент его установки.

4. Следует ограничить применение плазмы крови/концентратов протромбинового комплекса в рамках ургентных ситуаций.

Данные рекомендации касаются практики применения плазмы крови и концентратов протромбинового комплекса с целью немедленной нейтрализации антикоагулянтных эффектов антагонистов витамина К, например варфарина.

Авторы утверждают, что данные субстанции не следует применять вне ургентных ситуаций, таких как поступление пациента с профузным кровотечением или внутричерепным кровоизлиянием или пациента, нуждающегося в ургентном хирургическом вмешательстве — например после травмы или несчастного случая.

Применение плазмы крови и концентратов протромбинового комплекса может спровоцировать развитие тяжелых осложнений, кроме того, данные методики являются высокозатратными и крайне редко показаны для нейтрализации эффектов антагонистов витамина К.

В неургентных ситуациях эксперты рекомендуют прекращение применения антагониста витамина К или снижение дозы препаратов, и/или применение витамина К в невысоких дозах в зависимости от клинических проявлений и показателей международного нормализационного отношения. Авторы подчеркивают также, что в большинстве ситуаций, не требующих оказания неотложной помощи, достаточно прекратить применение препарата и дождаться «вымывания» антикоагулянтного эффекта, которое занимает, как правило, несколько дней.

5. Следует ограничить применение компьютерной томографии у пациентов с лимфомой с целью мониторинга течения заболевания после проведенного лечения.

Полная формулировка рекомендации № 5 гласит следующее: «Следует ограничить применение компьютерной томографии (КТ) у асимптоматических пациентов после проведенного специфического лечения по поводу агрессивных форм лимфомы».

Авторы призывают клиницистов и пациентов взвешенно подходить к необходимости проведения КТ-исследования, и, признавая его необходимость в ряде случаев, ограничить применение данной диагностической методики.

Пациенты с лимфомой, прошедшие полный курс специфической терапии, в состоянии ремиссии, как правило, наблюдаются у врачей-онкологов/гематологов с контрольными осмотрами каждые 3–6 мес. Осмотры включают сбор анамнеза, физикальное обследование, проведение лабораторных гематологических тестов, таким пациентам также могут назначить КТ в рутинном порядке.

Авторы рекомендаций подчеркивают, что пациентам в состоянии ремиссии, без клинической симптоматики в течение 2 лет, в большинстве случаев КТ-исследование не требуется. В подобных случаях негативные последствия радиационного воздействия КТ могут превзойти ожидаемую пользу. КТ-мониторинг у асимптоматичных пациентов с агрессивными формами неходжкинской лимфомы может иметь негативный эффект вследствие невысокого, но кумулятивного риска радиационно-индуцированной малигнизации. Это особенно важно у пациентов молодого возраста с прогностически благоприятными формами лимфомы. В некоторых группах пациентов, например у женщин молодого возраста с высококурабельными формами заболевания, риск онкосмертности, ассоциированный с проведением 10 процедур КТ, соответствует приблизительно 5-летней кумулятивной вероятности летального исхода в связи с лимфомой. Кроме того, КТ является дорогостоящей диагностической методикой с отсутствием данных о  влиянии на повышение выживаемости онкогематологических больных.

По мнению экспертов, гематология — область медицины, в которой сконцентрированы новейшие дорогостоящие диагностические и лечебные технологии. Новые методики, демонстрируя неоспоримые клинические преимущества, содержат также риск негативного воздействия на здоровье человека, а также необоснованного повышения затрат на медицинские расходы, в случае их нерационального применения. Подготовленные рекомендации разработаны в качестве памятки для практикующих врачей-гематологов о необходимости взвешенного подхода к применению имеющегося арсенала лечебно-диагностических процедур и постепенного изменения врачебной практики в пользу достижения максимальной клинической эффективности при минимальных рисках для пациента.

    • Chustecka Z. (2013) ASH: 5 hematology procedures that should stop or be limited. Medscape, December 04 (www.medscape.com/viewarticle/815359).

Ольга Федорова

Коментарі
Без коментарів » Додати свій
Залишити коментар

Якщо ви помітили помилку, виділіть текст з помилкою і натисніть Ctrl + Enter, щоб повідомити про це.
Ключові слова:
гематологические тесты, кава-фильтры, клиническая целесообразность, лімфома, плазма, трансфузии
Спеціальності:
Онкологія, гематологія, Терапія, загальна практика
Перегляди: 1001
Украинский медицинский журнал

Видавництво «Моріон»
Редакція і видавництво: 02140, г. Київ, просп. Бажана 10А
Тел : +380 (44) 585-97-10

Спеціалізоване медичне онлайн-видання для лікарів, молодих фармацевтів, студентів медичних і фармацевтичних вишів.
Обмеження відповідальності

Издательство МОРИОНmorion.ua АПТЕКА onlineapteka.ua Компендиум — справочник лекарств №1compendium.com.ua