Когда следует проводить гемотрансфузию пациентам с острым кровотечением?

Согласно результатам нового исследования, проведенного испанскими учеными, более позднее начало гемотрансфузии на 45% повышает выживаемость пациентов при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Результаты исследования опубликованы в «New England Journal of Medicine».

Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ является неотложным состоянием с высокой смертностью и частым развитием осложнений. Для его коррекции часто требуется переливание эритроцитарной массы, поскольку острая потеря крови приводит к ухудшению перфузии и снижению концентрации кислорода в тканях. Гемотрансфузия может спасти жизнь пациенту с массивным кровотечением, однако во многих случаях потеря крови не настолько значительна и вопрос эффективности и безопасности переливания является спорным.

В предыдущих исследованиях ученые уже отмечали эффективность рестриктивной тактики при гемотрансфузиях, преду­сматривающей отсроченное начало процедуры переливания крови. Однако в данные работы не были включены участники с заболеваниями ЖКТ. Кроме того, в обсервационных исследованиях доказано, что гемотрансфузии могут быть опасными для пациентов с гиповолемической анемией и некоторыми заболеваниями ЖКТ.

Участниками данного рандомизированного контролируемого исследования стал 921 пациент с острым кровотечением, которыму проводили переливание эритроцитарной массы при уровне гемоглобина <7 г/дл (1-я группа, рестриктивная тактика) или <9 г/дл (2-я группа, либеральная тактика). Уровень гемоглобина у участников обеих групп при поступлении в клинику был сопоставим (1-я группа — 9,6±2,2 г/дл; 2-я группа — 9,4±2,2 г/дл; р=0,45).

Оказалось, что следование рестриктивной тактике приводило к снижению смертности пациентов за 45-дневный период на 55% (91 против 95%; 95% доверительный интервал (ДИ) 33–92%; р=0,02), что объяснялось в основном меньшим количеством случаев с некурабельной формой кровотечения. К тому же, при такой тактике снижалась вероятность дальнейшего кровотечения (10 против 16%; относительный риск (ОР) 0,62; 95% ДИ 0,43–0,91; р=0,01) и развития осложнений (40 против 48%; ОР 0,73; 95% ДИ –0,56… –0,95; р=0,02).

При анализе данных различных подгрупп отмечено, что смертность пациентов с острым кровотечением на фоне цирроза печени сократилась на 43% (ОР 0,57; 95% ДИ 0,30–1,08; р=0,08), особенно с циррозом печени класса А и В по классификации Чайлд-Пью (ОР 0,30; 95% ДИ 0,11–0,85; р=0,02). Среди лиц с более тяжелой формой заболевания — циррозом печени класса С — снижения смертности при остром кровотечении не отмечали (ОР 1,04; 95% ДИ 0,45–2,37; р=0,91).

Аналогичную картину наблюдали и в отношении риска возникновения дальнейших кровотечений у пациентов с циррозом печени: в целом — 12 против 22% (ОР 0,49; 95% ДИ –0,27… –0,90; р=0,02), с циррозом печени класса А и В — 11 против 21% (ОР 0,53; 95% ДИ –0,27… –0,94; р=0,04), с циррозом печени класса С — 15 против 28% (ОР 0,58; 95% ДИ –0,15… –1,95; р=0,33).

В предыдущих исследованиях доказано, что после проведения гемотрансфузии растет риск повышения давления в системе воротной вены и возобновления кровотечения у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. Ученые установили, что у участников 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы повышение портального давления было менее выражено (20,5±3,1 мм рт. ст. до 21,4±4,3 мм рт. ст.; р=0,03), они реже нуждались в проведении трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (4 против 11%; р=0,04).

Среди пациентов, острое кровотечение у которых было обусловлено венозной патологией или язвенным поражением, эффективней также оказалась тактика, применяемая у участников 1-й группы. При ней улучшились показатели выживаемости (ОР 0,58; 95% ДИ –0,27… –1,27; р=0,18 и ОР 0,70; 95% ДИ –0,26… –1,25; р=0,26 соответственно) и снизился риск рецидива кровотечения — 11 против 22% (ОР 0,50; 95% ДИ –0,23… –0,99; р=0,05 и 10 против 16% (ОР 0,63; 95% ДИ –0,37… –1,07; р=0,09 соответственно).

Комментируя данную работу, доктор Лорен Лейн (Loren Laine) из Медицинской школы Йельского университета (Yale University School of Medicine), Нью-Хейвен, США, отмечает, что полученные результаты подтверждают рекомендации специалистов и могут стать долгожданным руководством по неотложной терапии пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ.

Laine L. (2013) Blood transfusion for gastrointestinal bleeding. N. Engl. J. Med., 368(1): 75–76.

Villanueva C., Colomo F., Bosch A. et al. (2013) Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N. Engl. J. Med., Jan. 03 [Epub ahead of print].

Waknine Y. (2013) GI bleeds: withholding transfusions boosts survival. Medscape, Jan. 04 (www.medscape.com/viewarticle/777187).

Юлия Котикович