Комплексный подход к реабилитации постинсультных больных

В течение десятилетий когнитивным нарушениям больного в пост­инсультный период не уделялось должного внимания. В ходе Научно-образовательного форума «Академия инсульта», проходившего 1–3 ноября 2012 г. в Киеве, эту тему затронул Юрий Фломин, кандидат медицинских наук, заведующий отделением Инсультного центра универсальной клиники «Обериг». По его словам, пост­инсультные когнитивные нарушения играют не менее значимую роль в формировании инвалидности, чем двигательные и чувствительные нарушения, усугубляя состояние пациента и препятствуя его возвращению к полноценной жизни.

Нарушения после инсульта классифицируют как двигательный (парез, атаксия), чувствительный (снижение глубокой и поверхностной чувствительности, гемиано­псия), когнитивный (афазия, неглект, амнезия, исполнительная дисфункция) дефицит и эмоционально-­волевые расстройства (депрессия, апатия, агрессия).

По разным данным, частота постинсультных когнитивных нарушений может достигать 80%, однако, к сожалению, их не всегда диагностируют. Тяжесть постинсультных когнитивных нарушений зависит от степени поражения мозга. У ⅓ перенесших инсульт она достигает стадии деменции. Нарушения памяти в постинсультный период являются предиктором развития деменции впоследствии, риск смерти при которой повышается в 2–6 раз. Однако, как отметил Ю. Фломин, при адекватном терапевтическом подходе у ¹/₅ пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями функции коры головного мозга полностью восстанавливаются в течение нескольких месяцев.

Ключевую роль в определении когнитивных функций играют различные области головного мозга. Лобные доли связаны с суждением, вниманием и решением задач, поэтому поражения бассейнов передней и средней мозговых артерий, крово­снабжающих лобные доли, сопровождаются нарушениями этих когнитивных функций. В формировании долговременной памяти задействованы височные доли мозга, поэтому при инсульте в бассейне средней и задней мозговых артерий с поражением височных долей необходимо исследовать аспекты памяти.

Длительные наблюдения в ходе нейропсихологических исследований дали возможность выделить типы постинсультных когнитивных нарушений: агностичес­кий тип (пациент не может узнать лица известных людей, распространенные изображения, даже сумев их скопировать), нарушения внимания, неглект (зрительно-пространственные нарушения с игнорированием части пространства), нарушения памяти.

Поражение определенных зон коры головного мозга проявляется характерными синдромами: при поражении орбито-­фронтальной зоны — импульсивность, асоциальное поведение, агрессия; медиа-­фронтальной — апатия, абулия, пассивность, дорсолатеральный синдром (нарушение исполнительных функций, ригидность мышления, склонность к персеверации). Постинсультные когнитивные нарушения тесно связаны с эмоцио­нальным состоянием пациента, особенно депрессией.

Сложность и многофакторность нарушений требует подключения к лечению мультидисциплинарной медицинской команды, в состав которой входят: кардиолог, невролог, психиатр, специально подготовленные медицинские сестры, кинезиотерапевт (восстановление координации, позиционирования в пространстве), эрготерапевт (снижение потребности в посторонней помощи в бытовых условиях, адаптация квартиры с целью уменьшения барьеров), логопед (коррекция нарушений глотания, разработка мимических мышц при парезах), нейропсихолог (оценка и коррекция постинсультных когнитивных нарушений с восстановлением памяти, внимания, мышления, психотерапия для пациента и его родственников).

К сожалению, в связи с отсутствием в большинстве лечебных учреждений возможности проведения постинсультной реабилитации с подключением мультидисциплинарных команд акцент в восстановительный период для таких пациентов делается на медикаментозных средствах терапии (допаминергические препараты, психостимуляторы, антидепрессанты, препараты для коррекции спастичности и др.).

Как подчеркнул Ю. Фломин, лекарственные препараты, применяемые с целью стимуляции пластичности центральной нервной системы, эффективны только с применением повторных упражнений. Однако зачастую методы кинезио- и эрготерапии заменяют медикаментозной терапией (при отсутствии достаточного количества данных о сроках, дозах, схемах и, в конечном итоге, эффективности последней в реабилитации постинсультных больных).

Только комплексный подход к проведению реабилитации постинсультных больных с учетом коррекции когнитивно-эмоциональных нарушений позволяет достичь лучших результатов в возвращении пациентов к полноценной жизни и дает им возможность не воспринимать инсульт как приговор.

Юлия Ермолова,
фото Сергея Бека