Оптимальный гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом

Известно, что распространенность кардиоваскулярных и неврологических нарушений среди лиц с сахарным диабетом намного выше, чем в общей популяции, что объясняется частым возникновением микрососудистых (ретинопатия, полинейропатия) и кардиоваскулярных (артериальная гипертензия, нарушения мозгового кровообращения) нарушений. Также закономерна и обратная связь: среди пациентов с такой патологией, как ишемический и геморрагический инсульт, инфекции нервной системы, постгипоксическая энцефалопатия, травматическое повреждение мозга нередко наблюдается гипергликемия, значительно осложняющая течение заболевания.

Важным в терапии у пациентов с сахарным диабетом и указанными неврологическими нарушениями является поддержание оптимального уровня глюкозы. В метааналитическом исследовании, проведенном доктором Андреас Крамер (Andreas Kramer) и его коллегами из Калгарийского университета (University of Calgary), Канада, изучали влияние интенсивного гликемического контроля (ИГК) в отношении смертности и клинических исходов у пациентов с неврологическими повреждениями и сопутствующим сахарным диабетом.

В метаанализ включили только рандомизированные контролируемые испытания, в которых принимали участие лица в возрасте ≥18 лет с острыми неврологическими нарушениями (травматическое повреждение головного мозга, аневризмальная суб­арахноидальная и спонтанная интрацеребральная геморрагия, ишемический инсульт, гипоксическое повреждение, повреждение спинного мозга или инфекция центральной нервной системы). Критериями включения также были наличие экспериментальной группы с ИГК и группы сравнения с менее жесткой инсулиновой терапией, а также анализа конечных исходов в изучаемой популяции.

В среднем таргетный уровень глюкозы в изучаемых работах при ИГК колебался в пределах 80–110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л). В контрольных группах инсулиновую терапию проводили только в случае превышения этого уровня до 180–200 мг/дл. Минимальная длительность лечения составила 24 ч, максимальная — до выписки пациента из отделения интенсивной терапии.

Влияние ИГК на смертность и негативные неврологичес­кие исходы

Исследователи не выявили статистически значимой разницы в смертности среди пациентов с ИГК (26%) и менее жестким гликемическим контролем (27%) (относительный риск (ОР) 0,99; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,83–1,17). Гетерогенность в результатах была минимальной. Среди различных патологий ОР распределился следующим образом: травматическое повреждение головного мозга — 0,99 (95% ДИ 0,79–1,22; р=0,89), ишемический инсульт — 1,10 (95% ДИ 0,57–2,12; р=0,78), геморрагический и ишемический инсульт — 0,91 (95% ДИ 0,61–1,34; р=0,63).

Анализ результатов 13 РКИ показал, что ИГК снижал риск негативного неврологического исхода (в сравнении с контролем ОР 0,91; 95% ДИ 0,84–1,00; р=0,04). Схожие результаты получили и в субгруппах. Так, для ишемического/геморрагического инсульта ОР составил 0,90 (95% ДИ 0,77–1,05; р=0,11), для травматического повреждения головного мозга — 0,91 (95% ДИ 0,80–1,02; р=0,19).

Влияние ИГК на риск возникновения гипогликемии и пневмонии

Данные о случаях гипогликемии предоставили 13 РКИ. Количество пациентов, проходивших интенсивную инсулиновую терапию и у которых развилась гипогликемия, колебалось в пределах 3–100%. Медиана составила 18–33%. Несмотря на различное определение гипогликемии в изучаемых работах, частота и риск ее возникновения были значимо выше при ИГК, чем в контроле (30 и 14% соответственно; ОР 3,10; 95% ДИ 1,54–6,23; р=0,002). Однако следует отметить высокую гетерогенность результатов исследований.

В 6 работах зарегистрированы случаи пневмонии. Их анализ показал, что ИГК не оказывает протекторного эффекта в отношении их развития (ОР 1,04; 95% ДИ 0,82–1,32; р=0,73). В связи с малым количеством данных по другим нозокомиальным инфекциям их анализ провести не удалось.

Выводы

По мнению исследователей, полученные результаты свидетельствуют о том, что ИГК не снижает смертность среди пациентов с острыми неврологическими повреждениями, однако он может помочь снизить риск возникновения негативных неврологических исходов. Следует также отметить, что в исследованиях с высокой частотой гипогликемии ИГК повышал смертность. Слишком мягкий гликемический контроль с высоким таргетным уровнем глюкозы (>10 ммоль/л) связан с повышением риска смертности и негативных неврологических исходов. Таким образом, авторы рекомендуют ориентироваться на поддержание средних значений уровня глюкозы среди указанной категории пациентов (6,1–10,0 ммоль/л).

Kramer A.H., Roberts D.J., Zygun D.A. (2012) Optimal glycemic control in neurocritical care patients: a systematic review and meta-analysis. Critical Care, 16: R203.

Виталий Безшейко