Роль своевременной диагностики при заболеваниях печени у детей

Многие тяжелые заболевания печени (хронический вирусный гепатит С и В, цирроз печени), ввиду относительно невысокой распространенности в детском возрасте, к сожалению, не всегда удается диагностировать своевременно. В ходе Международного медицинского форума отечественные специалисты ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» в области детской гастроэнтерологии и гепатологии представили несколько информативных докладов на эту актуальную тему.

Течение вирусного гепатита С (ВГС) у детей у >40% случаев проходит в виде неактивного гепатита, при этом дети выглядят здоровыми, а клиническая симптоматика и биохимические проявления заболевания отсутствуют. Определению ранних диагностических признаков поражения гепатоцитов при данной патологии был посвящен доклад Марины Дыбы, кандидата медицинс­ких наук, сотрудника отделения гастроэнтерологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» (далее — ИПАГ), представленный в рамках круглого стола «Новые подходы к профилактике, диагностике и лечению детей», состоявшегося в программе Международного медицинского форума, проходившего в конце сентября в Киеве.

Доказано, что при ВГС наблюдается более значительная активизация оксидантной системы, чем при вирусном гепатите В (ВГВ), что связано с некоторыми особенностями как самого вируса, так и инфекционного процесса, вызываемого им. Так, core-белок ВГС, в отличие от ВГВ, может напрямую индуцировать оксидативный стресс в гепатоците; ВГС непосредственно тормозит экспрессию гена гепсидина, что приводит к повышенному поступ­лению железа из желудочно-кишечного тракта в кровь и его накоплению в печени с последующей активацией оксидативного повреждения гепатоцитов.

Наиболее опасная составляющая оксидативного стресса — образование активных форм кислорода, вызывающих нарушение проницаемости, структуры, функции биомембран; повреждение белков, ферментов, липидов, нуклеиновых кислот, коллагеновых структур; ингибирование пролиферации и созревания клеток; нарушение биоэнергетики, регуляторных и защитных функций; повреждение клеток эндотелия, нарушение регуляции артериального давления; индукцию апоптоза; общетоксичес­кое, мутагенное и канцерогенное действие; развитие аутоиммунных процессов.

Одним из вариантов свободнорадикального окисления является перекисное окисление (модификация) липидов (ПОЛ) и белков. Установлено, что окислительная модификация белков (ОМБ) является первичной в повреждении клеточных мембран и сопровождается образованием карбонильных производных, а также дисульфидов. Таким образом, определение уровня карбонильных групп (2,4-динитрофенилгидразонов нейтрального и основного характера) в белках как маркеров оксидативного стресса имеет преимущества по сравнению с определением продуктов ПОЛ в связи с более ранним образованием и более длительной циркуляцией в крови.

Так, исследования, проведенные в отделении гастроэнтерологии ИПАГ, показали наличие высокого уровня ОМБ в активной стадии ВГС и у детей, не имеющих ни клинической симптоматики, ни биохимических проявлений гепатита. Такое состояние докладчик назвала «маленьким пожаром» в печени, а таких детей отнесла в группу риска, у которых при несвоевременном выявлении может развиться как цирроз печени, так и гепатоцеллюлярная карцинома.

Наталья Музыка, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения заболеваний печени и органов пищеварения у детей ИПАГ, акцентировала внимание на другом диагностичес­ком показателе при хроническом гепатите у детей. В ее выступлении речь шла о ранней диагностике печеночной гломерулопатии при ВГВ у детей. Докладчик напомнила, что хроническая ВГВ-инфекция сопровождается внепеченочными поражениями различных органов и систем, среди которых: акродерматит, васкулит, артрит. Установлено, что ВГВ непосредственно участвует в возникновении и прогрессировании гломерулонефрита, диагностируемого как печеночная гломерулопатия у >30% больных.

Для дифференциации изменений в общем анализе мочи (протеинурия, гематурия — как показателей воспалительного процесса в печени либо как морфо-функциональных изменений на уровне почечных клубочков и канальцев) в отделении гастроэнтерологии ИПАГ проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 110 детей с ВГВ с детальным обследованием функционального состояния почек. При этом акцент в диагностике был сделан на уровне концентрации β₂— микроглобулина (β₂-МГ) в плазме крови и моче, который определяли методом радиоиммунного анализа. β₂-МГ — среднемолекулярный белок, маркер активности патологического процесса при различных заболеваниях. Характерно его выделение почками с 90% реабсорбцией в проксимальных канальцах. Таким образом, повышение концентрации β₂-МГ в плазме крови может свидетельствовать о снижении клубочковой фильтрации, в моче — о поражении тубулярной системы почек.

Результаты исследования показали, что у 25% больных ВГВ наблюдалось повышение β₂-МГ в плазме крови, у 13% — в моче, у 7% — в обеих биосредах, что свидетельствует о необходимости дополнительного обследования функционального состояния почек у таких больных с целью предотвращения развития гломерулоне­фрита и почечной недостаточности.

Важным фактом исследования было отсутствие повышения концентрации креа­тинина и мочевины в крови у всех обследованных. Следовательно, β₂-МГ является более ранним маркером печеночной нефро- и гломерулопатии у больных ВГВ.

Еще один докладчик круглого стола — Наталья Чернега, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения заболеваний печени и органов пищеварения у детей ИПАГ — отметила рост в Украине детской заболеваемости циррозом печени. Так, за последние 10 лет число маленьких пациентов отделения гастроэнтерологии ИПАГ с этим диагнозом выросло с 5 человек в 2001 г. до 15 — в 2011 г.

Докладчик напомнила, что цирроз печени может иметь инфекционную (вирусный гепатит, паразитарные заболевания печени), токсическую и токсико-аллергическую (алкоголь, промышленные и пищевые яды, лекарственные вещества, аллергия), билиарную (холангит, холестаз различной природы), обменно-алиментарную (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов, цирроз накопления при наследственных заболеваниях), циркуляторную (хронический венозный застой в печени) природу.

По данным отделения гастроэнтерологии ИПАГ за период 1985–2012 гг., причинами, обусловившими развитие цирроза печени у детей, были: хронический вирусный гепатит («постнекротический цирроз печени» — 15 случаев), болезнь Вильсона — Коновалова («обменный цирроз печени» — 10 случаев), муковисцидоз (дефицит α₁-антитрипсина — 7), криптогенный цирроз печени (7), язвенный колит (5), атрезия внепеченочных желчных путей («биллиарный цирроз печени» — 5), констриктивный перикардит («застойный цирроз печени» — 4), рак (3), болезнь Бадда — Киари (2), болезнь Рандю — Ослера (2), алкогольный цирроз печени (2 случая).

Наиболее характерными признаками цирроза печени у детей являются: спленомегалия (96%); телеангиэктазии (68%); венозная сосудистая сетка (64%); иктеричность слизистой оболочки (60%); отставание в физическом (53%) и половом развитии (20%); пальмарная эритема (52%); асцит (27%); желтушность кожи (20%); уменьшение разметов печени (16%); гепатомегалия (12%); зуд кожи (8%).

На начальной стадии заболевания при паренхиматозной и сосудистой компенсации наиболее ранними являются жалобы на плохое самочувствие, быструю утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, метеоризм, уменьшение массы тела, боль и тяжесть в области правого подреберья, обусловленные дискинезией или некротическими подкапсульными изменениями в печени. Объективно отмечается гепатолиенальный синдром ввиду увеличения печени и селезенки, характерных для практически всех вариантов цирроза печени. Пальпаторно печень уплотнена с несколько деформированной поверхностью (что часто не определяется при мелконодулярном циррозе печени), передний ее край заострен. Н. Чернега подчеркнула, что изначально происходит увеличение обеих долей печени (в среднем — на 3–10 см), далее преимущественно левой, при нормальных или уменьшенных размерах правой, на конечной стадии уменьшаются обе доли. Печеночные пробы на начальной стадии заболевания могут быть изменены весьма умеренно.

В развернутой стадии цирроза печени доминируют жалобы на тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, периодические диарею или запор, кровотечения из носа и десен, лихорадку или субфебрилитет, одышку при физической нагрузке, боль в области сердца и учащенное сердцебие­ние, бессонницу, головную боль, головокружение, зуд кожи.

Объективно определяют атрофию скелетных мыщц, серовато-бледный оттенок кожи, умеренную эктеричность склер, кожные печеночные знаки (телеангиэктазии в области лица и плечевого пояса, эритема ладонных и пальцевых возвышений, побледнения ногтей (признак низкого уровня плазменного альбумина), деформацию концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек, красный («лакированный») язык, начальные проявления геморрагического диатеза (кровоточивость слизистой оболочки носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния, генерализованная или локализованная пурпура, обусловленная ломкостью капилляров, тромбоцитопенией или нарушениями свертывающей системы крови), эндокринные нарушения (гинекомастия, дисменорея).

При высокой активности и декомпенсации цирроза печени наблюдается повышение температуры тела, обусловленное как некрозом гепатоцитов, так и прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не в состоянии обезвредить. Лихорадка часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, лейкоцитозом, не поддается антибактериальной терапии и уменьшается лишь после улучшения функциональной активности печени.

Развитие на фоне небиллиарного цирроза печени желтухи является тревожным симптомом резкой активации патологичес­кого процесса или тяжелой паренхиматозной декомпенсации. Синдром желтухи обусловлен либо механическим нарушением оттока желчи, либо некротическими изменениями и всасыванием связанного билирубина в кровь.

В стадии паренхиматозной и сосудис­той декомпенсации доминируют синдромы портальной гипертензии, спленомегалия, асцит, печеночная энцефалопатия, печеночная кома.

Лечение при циррозе печени должно быть направлено на обеспечение стабильной компенсации заболевания и предупреждение развития осложнений (отечно-асцитического, геморрагического синдромов, печеночной энцефалопатии, комы). Терапия должна исключать синтетические медикаменты, поскольку их применение вызывает функциональное напряжение гепатоцитов для инактивации и выведения химического вещества. Н. Чернега детально остановилась на применяемых в отделении заболеваний печени и органов пищеварения у детей ИПАГ гепатопротекторах на основе урсодезоксихолевой кислоты, артишока полевого; антивирусных, ферментативных, про- и пребиотических, антианемических препаратах. Она отметила, что лечение следует проводить в условиях строжайшего соблюдения режима дня, диетотерапии (диета № 5), с освобождением ребенка от повышенной физической нагрузки и организацией в течение недели дополнительного дня отдыха.

В завершение своего информативного и эмоционального доклада Н. Чернега подчеркнула, что цирроз печени — очень тяжелое заболевание, которое не всегда удается своевременно диагностировать, особенно у детей, поэтому многие из них поступают в ИПАГ уже в стадии декомпенсации заболевания, требующей трансплантации печени.

Юлия Ермолова,
фото Сергея Бека