Даже следы белка в моче — плохой прогностический фактор

Как известно, диабетическая нефропатия является одним из грозных осложнений сахарного диабета (СД), которое развивается при СД 1-го типа у 30–35% пациентов, чаще через 15–20 лет после манифестации СД, а при СД 2-го типа — в 15–25% случаев. Важный критерий диагностики поражения клубочкового аппарата почек при СД — экскреция белка (в частности альбуминов) с мочой.

Известно, что у пациентов с СД и альбуминурией более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как сердечный приступ, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечная недостаточность, по сравнению с другими лицами с СД или без него, которым свойственна нормоальбуминурия (уровень экскреции альбумина <20 мкг/мин). При этом считается, что некоторое незначительное количество альбуминов в моче (нормоальбуминурия) не слишком сильно влияет на кардиоваскулярный риск у таких больных.

Авторы исследования заинтересовались вопросом, действительно ли показатели альбуминурии в пределах верхней границы принятой сейчас нормы можно считать безопасными в плане риска развития сердечно-сосудистых заболеваний? «Важно знать, где точно проходит грань, разделяющая пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, которые нуждаются в мощной кардиопротекторной терапии, и тех, кому достаточно стандартного лечения, — пояснил Джузеппе Ремуцци (Giuseppe Remuzzi) из Института фармакологических исследований Марио Негри (Mario Negri Institute for Pharmacological Research), Бергамо, Италия. — Это крайне серьезный вопрос с учетом того, что практически у 90% больных выявляется нормоальбуминурия».

Благодаря расширению рамок клинического исследования BENEDICT (BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial), изначально ориентированного на изучение эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, Дж. Ремуцци, а также его коллеги Пьеро Руджененти (Piero Ruggenenti), Эстебан Поррини (Esteban Porrini) и другие получили возможность оценить соотношение между экскрецией альбумина с мочой и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний у 1208 нормоальбуминурических пациентов с СД 2-го типа. Средняя продолжительность наблюдения составила 9,2 года.

Основной исходной точкой считали время от начала наблюдения до развития первого из следующих заболеваний: фатальный или нефатальный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, реваскуляризация коронарных, сонных или периферических артерий; госпитализация по поводу сердечной недостаточности. В целом указанной исходной точки достигли 189 (15,6%) пациентов (2,14 события на 100 пациенто-лет), в 24 случаях это привело к летальному исходу. Статистический анализ показал существование нелинейной зависимости между наличием альбуминурии и риском развития сердечно-сосудистых событий. При этом любая степень измеримой альбуминурии связана с повышением кардиоваскулярного риска: даже при экскреции альбумина с мочой в пределах 1–2 мкг/мин риск развития сердечно-сосудистых заболеваний был значимо выше по сравнению с альбуминурией <1 мкг/мин (отношение рисков (ОР) 1,04; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,02–1,07). Альбуминурия ≥1 мкг/мин сама по себе способна выступать независимым предиктором указанных событий (ОР 1,05; 95% ДИ 1,02–1,08).

Однако в группе пациентов, получавших на протяжении периода наблюдения терапию с применением иАПФ, подобной закономерности не выявлено; среди них частота сердечно-­сосудистых событий была существенно ниже и не зависела от исходного уровня экскреции альбумина. На основании этого авторы исследования пришли к выводу, что иАПФ выполняют роль кардиопротекторов у лиц с СД 2-го типа, в том числе и при альбуминурии (нормоальбуминурии). Пока остается открытым вопрос, при каком уровне микроальбуминурии у лиц с СД 2-го типа потенциальная польза от иАПФ превышает потенциальный риск — этому будет посвящено следующее исследование итальянских специалистов.

American Society of Nephrology (ASN) (2012, August 30) Urinary protein excretion — even in the normal range — raises diabetics’ heart risks, study finds. ScienceDaily (www.sciencedaily.com/releases/2012/08/120830173152.htm).

Ruggenenti P., Porrini E., Motterlini N. et al.; BENEDICT Study Investigators (2012). Measurable urinary albumin predicts cardiovascular risk among normoalbuminuric type 2 diabetics. J. Am. Soc. Nephrol., August 30 [Epub ahead of print].

Алина Жигунова