Эндоскопический доступ в большую цистерну мозга как методика лечения окклюзионной гидроцефалии, осложненной многоуровневым спаечным процессом понтинных цистерн

5 червня 2010
11414
Спеціальності :
Резюме

Проанализированы результаты эндоскопической вентрикулоцистерностомии у 16 пациентов с окклюзионной гидроцефалией, вызванной спаечным процессом акведукта. В 2 (13%) наблюдениях выявлены дополнительные спаечные процессы в области понтинных цистерн. Для их устранения предложена эндоскопическая операция по соединению понтинных цистерн с большой цистерной мозга в области между отводящим и лицевым нервами. Приведены анатомические ориентиры области перфорации и эндоскопические анатомические структуры большой цистерны мозга.

Введение

Эндоскопическая перфорация дна третьего желудочка (ETV — endoscopic third ventriculostomy) является золотым стандартом в лечении окклюзионной гидроцефалии, вызванной спаечным процессом акведукта (Hellwig D. et al., 1998; Rieger A. et al., 1998; Kadrian D. et al., 2005; Schroeder H.W.S. et al., 2007; Cappabianca P. et al., 2008). Успех самой операции зависит от расстояния между основной артерией и скатом, где проводится формирование стомы между желудочками большого мозга и понтинными цистернами (Bergsneider M. et al., 2008).

Для убедительного контроля за восстановленной ликвороциркуляцией D. Hellwig и соавторы (1998), H.W. Schroeder и соавторы (2007), J. van Beijnum и соавторы (2008) рекомендуют выполнять инспекцию межножковой цистерны как завершающий этап эндоскопической вентрикулоцистерностомии после перфорации дна третьего желудочка и мембраны Лилеквиста. И расстояние между скатом и основной артерией обычно позволяет это сделать.

Однако у ряда пациентов ввиду наличия спаечного окклюзирующего процесса ниже уровня межножковой цистерны — в цистернах моста — обычная перфорация дна третьего желудочка может ничего не изменить в ликворооттоке и гидроцефалия сохранится (Данчин А.А., 2009)

Целью работы стало определение возможностей восстановления ликвороциркуляции у пациентов с обструктивной гидроцефалией и выраженным спаечным процессом в понтинных цистернах, препятствующим ликворооттоку из желудочков головного мозга в cisterna cerebellomedullaris путем проведения эндоскопической операции в указанной области.

Реализации поставленной цели на практике предшествовали секционные исследования. Нами отмечено, что внедрение нейроэндоскопа в большую цистерну мозга по передней поверхности моста, параллельно стволу основной артерии, возможно между отводящим нервом и лицевым нервом. Это не имеющее сосудов пространство около 10 мм в диаметре, позволяющее выполнять безопасные эндоскопические манипуляции.

Объекты и методы исследования

На протяжении 2008 г. под наблюдением находились 16 взрослых пациентов с обструктивной гидроцефалией на уровне акведукта, вызванной спаечным процессом сильвиева водопровода неопухолевой природы. Возраст больных колебался от 18 до 73 лет, в среднем составляя 43,7 года. Мужчин было 11 (69%), женщин — 7 (31%).

Всем пациентам была проведена эндоскопическая перфорация дна третьего желудочка в качестве хирургического метода лечения.

В 2 (13%) наблюдениях ниже уровня межножковой цистерны, в области понтинных цистерн имелись дополнительные препятствия ликворооттоку — массивные мембраны между скатом и передненижней поверхностью моста. Эти мембраны-спайки охватывали основную артерию и распространялись латерально, на заднюю поверхность пирамидок.

В этой группе больных был успешно сформирован ликвороотток из боковых и третьего желудочков в большую цистерну мозга по переднебоковой поверхности моста и продолговатого мозга. Стома формировалась между отводящим и лицевым нервами — в зоне, безопасной для эндоскопических манипуляций (рис. 1).

Использовались жесткие нейроэндоскопы Hopkins II, наружного диаметра 2,8–6,0 мм Karl Storz GmbH & Co. (Tuttlingen, Germany) и Zimmer Linvatec Bristol-Myers Squibb (USA). Эндоскопы с углом обзора 0°, 30°. Микроинструменты — ножницы, биопсийные щипцы, электроды наружного диаметра 1,7 мм.

Клиническое наблюдение

Пациент Т., возраст 42 года, поступил с жалобами на выраженную головную боль постоянного давящего и распирающего характера, шаткость походки. Головная боль беспокоит в течение многих лет.

Пациенту установлен клинический диагноз: стеноз сильвиева водопровода, выраженная окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия (рис. 2а, б, в). В плановом порядке выполнена операция — ETV, дополненная формированием стомы между цистернами моста и большой цистерной мозга.

Ход операции. После эндоскопического осмотра боковых желудочков выявлена значительная атрофия мозгового вещества (рис. 3а). Дно третьего желудочка истончено. Между мамиллярными телами и гипофизарной воронкой тупым путем сформирована стома с межножковой цистерной (рис. 3б).

Нейроэндоскопом осмотрена межножковая и понтинные цистерны. В нижних отделах медиальной цистерны моста выявлен массивный спаечный процесс — плотная мембрана, охватывая нижнюю часть основной артерии, прикрепляется к скату и мосту в области его перехода на продолговатый мозг, изолируя цистерны моста от cisterna cerebellomedullaris (рис. 4).

В левой половине медиальной понтинной цистерны в направлении, параллельном основной артерии, выполнена начальная перфорация мембраны на границе моста и продолговатого мозга, ближе к скату (рис. 5а, б). В стому погружен 30° нейроэндоскоп и последующая перфорация проводилась торцом самого эндоскопа (рис. 5в), основываясь на визуализации анатомических образований бульбарной цистерны — нейроэндоскоп был направлен на левый яремный бугорок, что позволило выполнить сообщение с cisterna cerebellomedullaris между левым отводящим нервом, который проходил медиально, и лицевым и слуховым нервами, которые располагались латерально (рис. 5г).

Окончательная перфорация понтинной мембраны позволила визуализировать структуры области продолговатого мозга и подтвердить, что выполнено сообщение именно с самой большой цистерной головного мозга — в поле обозрения находилась левая нижняя передняя мозжечковая артерия, левый отводящий нерв, яремный бугорок, левые лицевой и слуховой нервы вместе с артерией лабиринта устремлялись во внутренний слуховой проход, языкоглоточный нерв (рис. 6а,б,в).

Послеоперационный период. В ранний послеоперационный период пациент отмечал значительное улучшение состояния — головная боль полностью регрессировала. Осложнений не наблюдалось, на 12-е сутки выписан из отделения в Ирпенский военный санаторий. Последующее наблюдение в течение 1 года показало стойкое клиническое улучшение состояния и положительную динамику со стороны желудочковой системы головного мозга по данным МРТ (рис. 7а, б, в).

Результаты и их обсуждение

У всех наблюдаемых пациентов наступило стойкое улучшение состояния — регрессировала общемозговая симптоматика, цефалгический синдром. Пациенты находились под постоянным контролем в течение 10 мес после операции, в клинической картине отрицательной динамики не отмечено.

Исследователи, выполняющие эндоскопическую перфорацию дна третьего желудочка у больных с окклюзионной гидроцефалией, вызванной стенозом сильвиева водопровода, отмечают высокий процент положительных результатов — ≥83% (Hellwig D. et al., 1998; Rieger A. et al., 1998; Kadrian D. et al., 2005; Schroeder H.W.S. et al., 2007; Bergsneider M. et al., 2008; Cappabianca P. et al., 2008; van Beijnum J. et al., 2008).

Анатомическое строение зоны оперативного вмешательства при ETV, подверженное индивидуальным особенностям, предопределяет проникновение из третьего желудочка в препонтинные цистерны между кливусом и верхушкой базилярной артерии (Cappabianca P. et al., 2008). M. Bergsneider и соавторы (2008) предпочитают, чтобы переднезаднее «рабочее» пространство между бифуркацией основной артерии и скатом было ≥3 мм. H.W. Schroeder и соавторы (2007) полагают, что для адекватного функционирования сама стома в дне третьего желудочка должна достигать 6 мм. Однако если в области цистерн моста имеется дополнительный блок ликворных путей, то диаметр стомы в дне третьего желудочка будет скорее иметь несущественное значение.

Наш опыт выполнения эндоскопической вентрикулоцистерностомии показывает, что, помимо классических вариантов, когда стома в дне третьего желудочка и мембране Лилеквиста приводит к восстановлению ликвороциркуляции, имеются исключения — дополнительная многоуровневая окклюзия понтинных цистерн в нижней трети моста, либо вообще атрезия дна третьего желудочка с наличием ликворного блока на уровне средней трети моста (Данчин А.Г. и соавт., 2000; Данчин А.А., 2007; Данчин А.А., 2009). При последнем виде патологии нами ранее уже была предложена эндоскопическая методика операций для устранения окклюзионной гидроцефалии (Данчин А.А., 2009).

В вышеописанном клиническом наблюдении устранена многоуровневая окклюзия в нижних отделах моста и выполнено эндоскопическое сообщение желудочков большого мозга с бульбарной субарахноидальной цистерной. Для больного это позволило избежать шунтирующей операции.

Основными эндоскопическими анатомическими ориентирами проникновения в cisterna cerebellomedullaris по передней поверхности моста являются следующие структуры и образования:

  • медиально — medulla oblongata, n. abducens, a. inferior anterior cerebelli;
  • центрально — tuberculum jugulare, a. labyrinthi;
  • латерально — n. facialis, n. vestibulocochlearis, n. glossopharyngeus.

При соединении большой цистерны мозга с понтинными цистернами над передней поверхностью продолговатого мозга каких-либо ятрогенных повреждений окружающих структур не было. В то же время хирургическое лечение привело к устранению у больного гипертензивного синдрома. Таким образом, предлагаемая нами операция может быть рекомендована к применению в нейрохирургических стационарах для устранения многоуровневой окклюзии в области понтинных цистерн у больных с окклюзионной гидроцефалией.

Выводы

Окклюзионная гидроцефалия, возникающая в результате стеноза сильвиева водопровода неопухолевой природы, может осложняться развитием спаечного процесса на уровне моста и понтинных цистерн, блокируя ликвороотток из межножковой цистерны в нижележащие субарахноидальные пространства.

В указанных ситуациях эндоскопическая перфорация дна третьего желудочка не устраняет гидроцефалию, поскольку существенно не восстанавливает ликвороотток. Поэтому эндоскопическая инспекция понтинных цистерн является обязательным условием для определения проходимости ликворных путей.

Эндоскопическое проникновение в большую цистерну мозга — понтинная цистерностомия — позволяет выполнить сообщение между гидроцефальными желудочками большого мозга и бульбарной цистерной, что приводит к устранению гипертензивного синдрома и клиническому улучшению состояния больных. В тех случаях, когда дополнительный уровень окклюзии не устраним, целесообразно дополнить операцию вентрикулоперитонеальным шунтированием или его аналогами.

Стому между понтинной цистерной и бульбарной цистерной следует выполнять в пространстве, лишенном сосудов и краниальных нервов, медиально ограниченном продолговатым мозгом и отводящим нервом, а латерально — лицевым и слуховым нервами.

Адрес для переписки:

Данчин Андрей Александрович
01133, Киев, ул. Госпитальная, 18
Главный военный клинический госпиталь,
Клиника нейрохирургии
e-mail: [email protected]

Ссылки

Ендоскопічний доступ до великої цистерни мозку як методика лікування оклюзійної гідроцефалії, ускладненої багаторівневим спайковим процесом понтінних цистерн

Данчин А. О.

Резюме. Проаналізовано результати ендоскопічної вентрикулоцистерностомії у 16 хворих із оклюзійною гідроцефалією, спричиненої спайковим процесом акведукту. У 2 (13%) випадках виявлено додаткові стенозувальні процеси в ділянці понтінних цистерн. Для їх усунення запропоновано ендоскопічну операцію щодо з’ єднання понтінних цистерн із великою цистерною мозку в ділянці між відвідним та лицевим нервами. Наведено анатомічні орієнтири ділянки перфорації та ендоскопічні анатомічні структури великої цистерни мозку.

Ключові слова:ендоскопічна вентрикулоцистерностомія, велика цистерна мозку, медіанна цистерна мосту, гідроцефалія

Endoscopic connection with cisterna cerebellomedullaris in the surgery of obstructive hydrocephaly with multiple occlusions of pontine cisterns

Danchin A. A.

Summary. In some cases of obstructive hydrocephaly in adult patients with primary aqueduct stenosis we observed occlusion of pontine cisterns. During the 16 endoscopic third ventriculostomies (ETV) we inspected anterior surface of pons with basilar artery and in 2 cases identified membranous occlusion between clivus and pons. We preferred to penetrate these membranes with use of neuroendoscope and inserted into the cisterna cerebellomedullaris. There were anatomical landmarks of cisterna cerebellomedullaris such as tuberculum jugulare, n. abducens, n. facialis, n. vestibulocochlearis, n. glossopharyngeus, a. labyrinthi and a. inferior anterior cerebelli. So, we offer the modification of ETV with pontocisternostomy for re-canalization of cerebrospinal fluid pathway into the cerebellomedullar cistern.

Key words: endoscopic third ventriculostomy, cisterna cerebellomedullaris, median pontine cistern, hydrocephaly