Актуальные вопросы лечения в педиатрической практике

1–2 марта 2012 р. в Киеве прошел Научный симпозиум с международным участием «Проблемные вопросы лечения детей и подростков», на который были приглашены эксперты из Российской Федерации.

Андрей Заплатников, профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва, рассказал о рибосомальной иммунопрофилактике и иммунотерапии в практике врача-педиатра. По его словам, проблемы, связанные с высоким уровнем инфекционной заболеваемости у детей всегда актуальны и обусловлены естественным отбором. В последние десятилетия естественного отбора как такового не происходит в связи с развитием высоких технологий. В этом есть свои минусы: в популяции все больше накапливается генетический материал, который изначально не готов к «встрече» с инфекционными агентами. Однако увеличивающееся число «часто болеющих детей» не имеет в своей основе серьезных генетических «поломок»; такие дети не должны быть приравнены к больным с первичными тяжелыми иммунодефицитами. Если первое инфицирование ребенка связано не с обычным респираторным вирусом, а с возбудителями оппортунистических инфекций, которые характеризуются персистирующим типом течения, то период адаптации может быть неблагоприятным. Впоследствии такие дети могут пополнить ряды «часто болеющих». Уровень заболеваемости у них намного выше по сравнению со сверстниками, поэтому усилия врачей должны быть направлены на снижение заболеваемости у таких детей еще до поступления в организованные детские коллективы.

А. Заплатников отметил, что на сегодняшний день используется огромное количество неспецифических иммунопрофилактических средств — иммуномодуляторов, и возможности применения данной группы препаратов необходимо оценивать исходя из тех же позиций, что и других лекарственных средств: должны быть известны механизм действия, мишень воздействия, ожидаемый эффект и уровень доказательности препарата. С целью изучения данного вопроса проведено исследование с применением рибосомальной иммунотерапии для снижения уровня заболеваемости и профилактики острых респираторных инфекций. На протяжении нескольких лет дети, которым в качестве неспецифической иммунопрофилактики проводили 3–6-месячные курсы рибосомальной иммунизации, болели достоверно реже в первые 1,5–2 года после ее окончания. Снижалась не только заболеваемость, но и среднее количество дней болезни в течение периода наблюдения. В связи с более редкой заболеваемостью и меньшим количеством бактериальных осложнений в результате вирусных заболеваний антибактериальные средства применяли значительно реже. 80% детей группы «часто болеющих» за период исследования были переведены в группу «эпизодически болеющих детей». Данные результаты дают возможность применять в общей системе оздоровления детей те лекарственные средства, которые имеют доказательную базу.

По мнению А. Заплатникова, основным моментом, который приводит к увеличению числа различных инфекций у детей, является этап начала посещения детского коллектива, независимо от возраста ребенка. Поэтому применение курса рибосомальной иммунизации у детей с факторами риска развития инфекционных заболеваний до начала посещения детских дошкольных коллективов могло бы снизить заболеваемость. В отличие от многих других препаратов неспецифической иммунопрофилактики, рибосомальные иммуномодуляторы направлены именно на модуляцию, а не стимуляцию иммунной системы.

Завершая выступление, А. Заплатников отметил, что рибосомальная иммунизация эффективна и безопасна:

• при плановой подготовке детей к детским дошкольным учреждениям;
• в комплексной терапии у детей с рекуррентными респираторными инфекциями;
• при плановой вакцинации детей группы риска (рекуррентные респираторные инфекции);
• в комплексной терапии детей с бронхиальной астмой, триггером обострений которой являются острые респираторные заболевания (ОРЗ).

Роман Козлов, директор Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Смоленск, Россия, остановился на особенностях антибактериальной терапии в педиатрии. В настоящее время в России и Украине зарегистрировано более 120 противомикробных препаратов. В 70–90-х годах ХХ ст. новые классы антибиотиков почти не появлялись. Поэтому на сегодняшний день необходимо оптимизировать и максимально пролонгировать возможность применения в педиатрии уже имеющихся в арсенале антибиотиков. Основной проблемой, по мнению Р. Козлова, является недостаток знаний. К сожалению, многие пациенты больше доверяют информации из «псевдомедицинской литературы», чем рекомендациям врачей. Необходимо помнить, что назначать антибиотики должен только врач. К сожалению, антибактериальные препараты продаются без рецепта. По данным опроса, проведенного среди фармацевтов, установлено, что 49% из них в России и 50% — в Украине рекомендуют антибиотики в той или иной форме: при остром тонзиллите — в 46%, остром ларингите, трахеите, фарингите — 41,5%, остром и хроническом синусите — 32,7%, остром бронхите — 31,9% случаев.

Как отметил Р. Козлов, в большинстве приведенных случаев назначение антибиотиков нецелесообразно. Нерациональное применение антибиотиков, по показаниям и без, приводит к большой международной проблеме — устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Нежелательные лекарственные реакции отмечают у 4–40% пациентов, принимающих лекарственные средства. В структуре смертности госпитализированных пациентов они занимают 4–6-е место. В США ежедневно до 140 тыс. человек погибают в результате осложнений лекарственной терапии, а затраты, связанные с нежелательными лекарственными реакциями, составляют около 76 млрд дол. США в год. В то же время применение антибактериальных препаратов надлежащего качества является достаточно безопасным средством в руках профессионалов.

Людмила Осидак, профессор ГУ «Научно-исследовательский институт гриппа РАМН», Санкт-Петербург, Россия, рассказала, что наиболее частыми заболеваниями у детей являются ОРЗ, к которым относят и грипп. Каждый год заболеваемость ОРЗ и гриппом находится приблизительно на одном уровне. Дети раннего возраста болеют чаще, чем старшего, и намного чаще взрослых.

Говоря об этиологии данных заболеваний, Л. Осидак подчеркнула, что 50% из них вызывают вирусы гриппа, остальные 50% — вирусы парагриппа, аденовирусной инфекции, респираторной синцитиальной (РС) инфекции и др. При ОРЗ доминирует грипп, при стенозирующем ларинготрахеите — грипп, парагрипп и РС, при бронхите — РС и аденовирусы, при пневмонии — аденовирусы и вирус парагриппа.

Любые вирусы могут вызывать различные формы заболеваний и процессов как в респираторном тракте, так и других отделах организма человека. Каждый вирус вызывает то или иное поражение. Так, вирус гриппа, в отличие от других респираторных вирусов, обладает свойством поражать сосуды, нарушая их проницаемость. В результате он очень быстро проникает в ткани и вызывает кровотечения и, что особенно опасно, кровоизлияния во внутренние органы. Чаще всего при гриппозной инфекции отмечаются системные микроциркуляторные нарушения. При парагриппе чаще поражается гортань, при аденовирусной инфекции — глотка, кишечник и конъюнктива, при риновирусной — полость носа, при рео­вирусной — носоглотка и кишечник, при РС — респираторный тракт, при бокавирусной — носоглотка и кишечник, мета­пневмовирусной — носоглотка, трахея, бронхи и кишечник. Наиболее тяжелое течение характерно для гриппа, вялотекущее — при аденовирусной инфекции.

Л. Осидак привела клинические критерии тяжести респираторных инфекций: при гриппе — синдром интоксикации (проявляется болью различной локализации — ломотой в мышцах, суставах, головной болью, болью в глазных яблоках), геморрагический синдром, признаки сенсибилизации периферического кровообращения (холодные конечности, мраморность и цианоз кожи на фоне общей бледности и скудных катаральных симптомов в носоглотке), при аденовирусной и коронавирусной инфекциях — гипертермия, поражение кишечного тракта, выраженный экссудативный синдром в виде катаральных симптомов в носоглотке и глазах.

Л. Осидак отметила, что грипп характеризуется острым началом: внезапным, среди полного благополучия (чаще после контакта с больным) повышением температуры тела от 37,5 до 40 °С и выше, ощущением усталости, слабости. При тяжелых формах заболевания возможны судороги, потеря сознания. Вторая большая группа симптомов — это катаральные симптомы в носоглотке: чихание, насморк, кашель, боль при глотании, саднение за грудиной.

Все препараты, применяемые при лечении данных заболеваний, делятся на этиотропные (противовирусные и антибактериальные), препятствующие репродукции вируса, осуществляющие помощь иммунокомпетентным структурам, иммунореабилитирующие и симптоматические.

Противовирусная терапия состоит из химиопрепаратов, интерферонов и индукторов интерферона.

Применение же антибиотиков, по словам Л. Осидак, при ОРЗ показано детям, имеющим хронические очаги инфекции (тонзиллит, синусит, инфекция мочевыводящих путей), а также при:

• развитии бактериальных осложнений;
• подозрении на микоплазменную или хламидийную инфекцию;
• тяжелых формах течения заболевания у детей раннего возраста из-за невозможности исключить участие бактериальной флоры;
• при гриппе, обусловленном новым вариантом вируса, в связи с частым сочетанием его с кокковой флорой.

Сергей Ключников, руководитель проекта «Авторские лекции по педиатрии» ФГУ «Центр спортивной медицины» ФМБА России», Москва, отметил, что на нарушение реактивности ребенка оказывает влияние множество факторов: гипоксия в перинатальный период развития, искусственное вскармливание, неблагоприятные экологические факторы, нерациональная терапия и многие другие. Он подчеркнул, что на сегодняшний день нет специально разработанных препаратов, изначально предназначенных для детей. Выбор препарата и дозирования у детей врач чаще всего проводит эмпирически, ориентируясь на собственный опыт.

Как показало исследование амбулаторных карт детей в возрасте до 1 года, в возрасте 1–3 и 3–7 лет, количество указанных в картах лекарственных средств, рекомендованных для лечения при одном заболевании, оказалось невелико, составляя для этих групп 1,4; 2,2 и 1,8 соответственно. Однако среднее число заболеваний, приходившихся на 1 ребенка первого года жизни, судя по записям в амбулаторных картах, составляло 4,5; до 3 лет — около 8 и 3–7 лет — почти 10. Поэтому среднее число препаратов, получаемых одновременно ребенком, на самом деле составило 6,4; 16,3 и 18,0 соответственно. Педиатры должны помнить о том, что родители нередко прислушиваются к рекомендациям фармацевтов или просто соседей, поэтому на сегодня никто не может ответить: сколько таблеток и какого качества реально принимают дети.

Наиболее популярными для педиатров группами лекарственных средств, которые они активно назначали детям в возрасте до 1 года жизни, были антибиотики, иммуномодуляторы, витамины, ноотропы, пробиотики, сорбенты и муколитики. Антибактериальные препараты назначали каждому 5-му ребенку первого года жизни, около 30% детей в возрасте 1–3 лет и почти 80% — в возрасте 3–7 лет.

По мнению С. Ключникова, целесо­образность широкого применения иммуномодуляторов у детей, особенно первого года жизни, не оправдана. В указанном возрасте иммунная система ребенка еще только формируется и испытывает в процессе созревания огромную антигенную нагрузку, поэтому подвергать ее дополнительной модуляции опасно. Изученные особенности реакции иммунной системы на антигенную, в частности вирусную, агрессию, свидетельствуют о полной неэффективности модуляции иммуно­тропными средствами в острый период респираторного заболевания. Указанные лекарства эффективны либо при профилактическом применении, либо при хроническом течении болезни.

Говоря о назначении нитрофуранов детям, С. Ключников отметил, что, несмотря на то, что они в арсенале врача-педиатра необходимы, поскольку оказывают влияние на огромный спектр грамотрицательных и грамположительных аэробных бактерий, патогенных грибов и некоторых протозоа, необходимо все же помнить о побочных эффектах, связанных с их применением, таких как анафилаксия, кожная сыпь, лихорадка, реакции со стороны печени и легких, токсическая алопеция, сис­темная красная волчанка.

В конце доклада С. Ключников напомнил, что никакой препарат не является панацеей, поэтому следует помнить об основных направлениях программ профилактики и реабилитации:

• рациональном режиме;
• сбалансированном питании;
• общеукрепляющей физкультуре и закаливании;
• санации очагов хронической инфекции;
• специфической иммунокорригирующей терапии;
• рациональной вакцинации;
• повышении адаптационных возможностей организма.

Татьяна Харченко,
фото автора