Остеоартроз в практике врача-терапевта

От редакции

Данная статья продолжает серию публикаций по актуальным вопросам лечения ревматических заболеваний в рамках долгосрочного образовательного проекта для врачей общей практики, инициированного представительством компании «Unipharm, Inc.» в Украине [подробнее — см. Укр. мед. часопис, 2009, 1(69): 10, 11–15 (http://www.umj.com.ua/article/2655; http://www.umj.com.ua/article/2657)].

Расширение знаний о патогенезе большинства заболеваний и повышение распространенности разных болезней предъявляет новые требования к профессиональным знаниям и практическим навыкам современного врача.

Эти требования особенно высоки в клинике внутренних болезней, поскольку планирование тактики ведения пациента определяется не только традиционной последовательностью диагноз — лечение, но и сложнейшей задачей выбора определенной группы лекарственных препаратов из арсенала патогенетических средств. Не менее важно решение вопроса о безопасности фармакотерапии с учетом известного фармакологического действия лекарства, его возможного влияния на сопутствующие и/или конкурирующие заболевания, совместимость с другими препаратами, назначаемыми для их лечения.

Важность таких требований обусловлена изменениями демографической ситуации во многих странах мира. Старение организма человека начинается уже с 40–50-летнего возраста (Ю.С. Пименов, 1995). Процесс старения человека — процесс физиологический, однако он сопровождается нарастающими с возрастом нарушениями структуры и функции многих органов и систем организма. Хотя старость — не болезнь (и не диагноз), однако не вызывает сомнения, что старение организма способствует возникновению и накоплению болезней. По прогнозам ученых, количество лиц пожилого возраста в различных популяциях увеличивается в геометрической прогрессии: к 2040 г. доля лиц старше 85 лет составит примерно 20%.

Современный больной пожилого возраста представляет собой уникальный клинический феномен с точки зрения наличия и сочетания у него разнообразной по характеру и течению патологии, конкурирующей по своей прогностической значимости и влиянию на качество жизни. Конец ХХ в. внес в нашу практику термин «Неизбежные спутники старения» (Manton K.G. et al., 1997). Данное определение предложено Национальной академией наук США и включает:

• деменцию;
• остеоартроз (ОА);
• остеопороз;
• перелом бедра;
• ишемическую болезнь сердца;
• инсульт;
• сахарный диабет;
• рак.

Естественно, что перечень этих патологий отражает наиболее значимые, как правило, параллельные, в том числе инволютивные изменения в организме человека, в том числе со стороны сердечно- сосудистой и костно- суставной системы. Опыт показывает, что у лиц пожилого и старческого возраста при обследовании выявляют от трех до пяти различных заболеваний.

В 2005 г. R. Caporali и соавторы при исследовании больных с ОА выявили у 52% из них наличие артериальной гипертензии, у 21% — остеопороз, у 15% — сахарный диабет 2-го типа, у 12% — хроническую обструктивную болезнь легких, еще у 6% — ишемическую болезнь сердца, а у 5% — наличие пептической язвы (Caporali R. et al., 2005). P.S. Wang и соавторы при исследовании 13 577 больных ОА показали, что 80% обследованных принимают антигипертензивные препараты (Wang P.S. et al., 2005). Среди больных, лечившихся в Институте ревматологии с диагнозом ОА, артериальная гипертензия диагностирована у 58%, а ишемическая болезнь сердца — у 22,6% пациентов. По данным Л.Б. Лазебника и В.Н. Дроздова, обследовавших больных с заболеваниями желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) в возрасте от 60 до 85 лет (всего 564 человек), ОА определяли у 55,5% больных с хроническим холециститом, у 39% — с хроническим гастритом, у 1/4 больных с хроническим панкреатитом и немного реже при наличии язвенной болезни и цирроза печени (16,6 и 12,6% соответственно), а количество болезней на одного больного составило 5,1–5,8 (Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003).

Для изучения частоты ОА (коленного сустава) у больных терапевтического стационара (Городские клинические больницы № 50, 81 г. Москвы) было скринировано 1200 больных с различными соматическими заболеваниями (326 мужчин, средний возраст которых составил 62,4±7,3 года, и 874 женщины, средний возраст — 63,6±8,7 года). У 73,2% (878) обследованных в качестве основной или конкурирующей болезни была кардиоваскулярная патология (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца или их сочетание). Остеопороз (на основании двухфотонной абсорбциометрии дистального отдела предплечья) был диагностирован у 43,7% (524) пациентов.

Жалобы на боль в одном из крупных суставов (тазобедренном — 123 (10,3%) или коленном — 826 (68,8%)) предъявляли 75,1% (901 пациент), 63,1% из них отмечали утреннюю скованность, длящуюся не более 1 ч. Ограничение подвижности пораженного сустава и боль при ходьбе испытывали 54,3% больных. Средний бал болевого синдрома по индексу WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index) составил 356,4±46,4 мм, средний бал функциональной недостаточности — 948,8±39,7 мм.

Из 901 обследованного пациента рентгенологические признаки ОА (сужение суставной щели, остеофиты и/или субхондральный склероз и/или субхондральные кисты) выявлены у 710 (59,2%) пациентов, причем у женщин несколько чаще, чем у мужчин (143 (43,9%) мужчины и 567 (64,9%) женщин). На основании клинических и рентгенологических признаков ОА диагностирован в 783 (65,3%) случаях.

Таким образом, клинический скрининг демонстрирует, что почти каждый второй больной с патологией внутренних органов имеет ОА, поэтому основной проблемой фармакотерапии ОА, несомненно, является рациональность и безопасность.

Поскольку самым ярким клиническим проявлением ОА является боль, приводящая к ухудшению качества жизни больных, первыми средствами, которые врач назначает больному наиболее часто, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), что не вызывает сомнений в связи с наличием рекомендаций ревматологических ассоциаций различных стран и отличной доказательной базой эффективности при ОА ряда НПВП. Однако наличие других заболеваний и сопутствующая в связи с этим терапия повышают риск развития нежелательных явлений, особенно со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, а некоторые из них отрицательно влияют на метаболизм суставного хряща, особенно производные индол/инденуксусной кислоты (индометацин).

Вместе с тем, разрабатывая тактику ведения пациентов с ОА, каждый врач должен представлять, что одной обезболивающей терапии недостаточно для достижения стабилизации болезненного процесса. Только длительное лечение, направленное на улучшение функции основных тканей сустава, способно привести к стойкому обезболивающему эффекту и улучшению структур хрящевой ткани (Чичасова Н.В. и соавт., 2004).

Данным требованиям соответствуют симптоматические препараты медленного действия, для некоторых из них показана и структурно-модифицирующая эффективность. Наиболее изученными являются хондроитина сульфат и глюкозамин. Результаты более 20 контролируемых исследований симптом-модифицирующего действия хондроитина сульфата и глюкозамина показали, что лечение хондропротекторами вызывает симптоматическое улучшение, сходное с другими «симптоматическими» препаратами («простые» анальгетики, НПВП), предотвращает прогрессирование структурных изменений, а безопасность препаратов не отличается от плацебо (Rovati L.C., 1993; 1997; Uebelhart D. et al., 1998; 1999; Malaise M. et al., 1999; Pavelka K. et al., 1999; Leeb B.F. et al., 2000; Reginster J.Y. et al., 2001; Reginster J. et al., 2002). Последнее свойство чрезвычайно важно при лечении больных с сопутствующей патологией. Важным аспектом действия хондропротекторов является сохранение положительного эффекта после проведения полного курса лечения, в то время как после отмены быстродействующих средств боль и уменьшение функциональных возможностей больного быстро нарастают.

Эффективность и безопасность применения комбинированной терапии хондроитина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом подтверждена результатами исследования, проведенного в Институте ревматологии Российской академии медицинских наук и на кафедре ревматологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, в которое были включены 90 амбулаторных больных, половина из которых получали препарат АРТРОН^® КОМПЛЕКС¹ (500 мг хондроитина сульфата натрия и 500 мг глюкозамина гидрохлорида) и диклофенак, остальные больные — только диклофенак (Алексеева Л.А. и соавт., 2005а). К 4-му месяцу лечения отмечены достоверно меньшие показатели боли у пациентов, получавших препарат АРТРОН^® КОМПЛЕКС и диклофенак, по сравнению с больными, леченными только диклофенаком (р=0,008); эти различия сохранялись и через 3 мес после отмены терапии. Важно подчеркнуть, что на фоне терапии препаратом АРТРОН^® КОМПЛЕКС значительно снизилась потребность в приеме НПВП диклофенак, через 1 мес лечения препарат был отменен у 4,5%, через 4 мес — у 20%, а через 6 мес — у 40% больных. Отличительной особенностью препарата АРТРОН^® КОМПЛЕКС является его хорошая переносимость и безопасность (Алексеева Л.А. и соавт., 2004; Алексеева Л.А. и соавт., 2005а, б).

Другое исследование по изучению эффективности препарата АРТРОН^® КОМПЛЕКС было проведено на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии Московского государственного медико- стоматологического университета (Верткин А.Л. и соавт., 2006; Верткин А.Л., Наумов А.В., 2007; Наумов А.В. и соавт., 2007).

В исследование вошли 60 больных, средний возраст которых составил 62,3±4,7 года, с ОА коленных суставов со ІІ–ІІI рентгенологической стадией заболевания (по Kellgren — Lawrence), выявленных во время скрининга, и с впервые диагностированным ОА.

Рандомизированно пациентов разделили на две группы по 30 человек. Больные были сопоставимы по возрасту, полу, распространенности отдельных терапевтических нозологий, интенсивности болевого синдрома и степени функциональных ограничений. На момент исследования ряд пациентов принимали НПВП, причем их количество в группах было сопоставимо (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Рис. 1. Скорость ходьбы на 15 м через 6 мес терапии

Рис. 2. Динамика функциональной недостаточности

Рис. 3. Динамика высоты суставного хряща в латеральном срезе МРТ

Больные 1-й группы получали АРТРОН^® КОМПЛЕКС по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение первых 3 нед и далее по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 6 мес. Эти больные продолжали получать ранее применяемые НПВП с последующим снижением дозы или полной отменой при исчезновении боли. Во 2-й группе пациенты продолжали получать ранее назначенные НПВП, в ходе исследования доза НПВП менялась в зависимости от выраженности боли.

Эффективность терапии оценивалась через 1; 3 и 6 мес наблюдения по индексу WOMAC (боль, нарушение функции), скорости ходьбы на 15 м. После окончания лечения больным предлагалось оценить эффективность терапии по критериям: плохо, удовлетворительно, хорошо, отлично.

Оценка влияния терапии на ЖКТ и сердечно-сосудистую систему проводилась по клиническим и инструментальным данным: эзофагогастродуоденоскопия, динамика уровня артериального давления (АД), холтеровское мониторирование (частота болевой и безболевой ишемии миокарда), исходно и через 6 мес лечения. С целью оценки структурно- модифицирующего эффекта препарата АРТРОН^® КОМПЛЕКС всем пациентам была выполнена магнитно- резонансная томография (МРТ) коленного сустава на старте исследования и через 9 мес наблюдения. Исследование проводилось на магнитно- резонансном томографе «Sonata» фирмы «Siemens» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, 2002 г. выпуска. Плоскости сканирования — фронтальная, сагиттальная. Толщина срезов 3–5 мм, расстояние между срезами — 1 мм.

В качестве оценки изменений хрящевой структуры сустава проводилась оценка высоты суставного хряща в латеральных и медиальных срезах сустава в трех локализациях:

I локализация — передняя поверхность головки бедренной кости (хрящ бедренной кости);

II локализация — задняя поверхность головки бедренной кости (хрящ бедренной кости);

III локализация — точка наибольшего соприкосновения бедренной и большеберцовой костей (сумма толщины бедренной и большеберцовой кости).

Также оценивалась площадь суставной поверхности.

Оценка динамики боли по WOMAC продемонстрировала, что у пациентов, принимавших препарат АРТРОН^® КОМПЛЕКС, уже через 3 мес терапии наблюдался бóльший регресс болевого синдрома по сравнению с группой контроля. Через 6 мес лечения у пациентов 1-й группы интенсивность болевого синдрома была достоверно ниже, чем у пациентов 2-й группы: 178,3±37,2 мм против 287,4±42,8 мм (р=0,02).

К концу терапии скорость ходьбы на 15 м, выраженная в секундах, в 1-й группе нарастала и составила 29,7 с против 39,6 с во 2-й группе (рис. 1).

Оценка функциональной недостаточности по шкале WOMAC на старте исследования не выявила значимых различий между группами наблюдения (рис. 2). В обеих группах через 6 мес терапии мы наблюдали достоверное снижение индекса функциональной недостаточности, более выраженное в 1-й группе по сравнению с группой контроля (427,3 и 658,9 мм (р=0,002) соответственно).

Таким образом, на фоне применения препарата АРТРОН^® КОМПЛЕКС отмечали достоверное уменьшение болевого синдрома и улучшение функциональной способности суставов.

Визуальная оценка сустава по МРТ до лечения и через 9 мес наблюдения выявила наличие положительной динамики у 60% больных, леченных препаратом АРТРОН^® КОМПЛЕКС, отсутствие динамики наблюдалось у 30%, а нарастание изменений фиксировалось у 10% больных. В контрольной группе отрицательная динамика отмечена у 63,3% пациентов и у 36,7% картина МРТ изображения осталась прежней. Анализ высоты суставного хряща в латеральном срезе у пациентов, принимавших препарат АРТРОН^® КОМПЛЕКС, продемонстрировал положительную динамику во всех точках подсчета, площадь суставной поверхности за период наблюдения увеличилась в среднем на 40 мм (рис. 3). В противоположность этому во 2-й группе, где пациенты принимали только НПВП, в I и II локализации отмечена отрицательная динамика, площадь суставной поверхности уменьшилась в среднем на 6 мм. Анализ высоты суставного хряща в медиальном срезе показал аналогичные результаты в группах.

Таким образом, больший положительный эффект с позиций клинической картины в группе пациентов, получающих АРТРОН^® КОМПЛЕКС, подтвержден данными МРТ-исследования, которое выявило увеличение площади суставной поверхности и прирост высоты хряща в исследуемых точках.

С практической точки зрения в оценке эффективности и безопасности терапии ОА у пациентов с соматической патологией чрезвычайно важна динамика суточной потребности в НПВП, частота развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Динамика потребности в НПВП и частота НПВП- гастропатий (эрозивно- язвенное поражение слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ) представлены в табл. 2.

Таблица 2. Потребность в НПВП и частота гастропатии
в исследуемых группах больных ОА

Как видно из табл. 2, в группе больных, принимавших АРТРОН^® КОМПЛЕКС, к концу лечения только 23,3% пациентов нуждались в дополнительном приеме НПВП против 73,3% в группе контроля, что, по- видимому, и повлияло на более низкую частоту у них случаев НПВП- гастропатии. Случаи НПВП- гастропатии в группе больных, получавших АРТРОН^® КОМПЛЕКС, выявлены лишь у 20% пациентов против 43,3% в группе пациентов, получавших только НПВП.

Рис. 4. Динамика САД у пациентов за 6 мес наблюдения

Рис. 5. Результаты холтеровского мониторирования через 6 мес терапии

Таким образом, включение в терапию ОА препарата АРТРОН^® КОМПЛЕКС обеспечивает снижение дозы или отмену сопутствующих НПВП и в 2 раза снижает вероятность развития нежелательных побочных явлений со стороны ЖКТ.

При оценке эффективности терапии больными 1-й группы большинство из них расценили ее как отличную и хорошую (83,3%), в то время как больные контрольной группы чаще указывали на удовлетворительный и плохой эффект (70%).

Одной из задач исследования явилась оценка состояния сердечно- сосудистой системы у пациентов с ОА на фоне лечения. Изучение динамики систолического АД (САД) показало наличие положительной динамики у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й (разница среднесуточного САД до начала терапии и через 6 мес наблюдения составила 7,3 и 3,6 мм рт. ст. соответственно; р>0,05) (рис. 4).

Частота болевой и безболевой ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования (через 6 мес лечения) также оказалась более низкой в группе больных, получавших АРТРОН^® КОМПЛЕКС (в 1-й группе в среднем суммарно 3,7 приступов на группу, во 2-й — 6,3) (рис. 5).

Интересным результатом наблюдения пациентов оказалась частота госпитализаций по любому поводу, включая дестабилизацию основного заболевания, как показатель клинической и фармакоэкономической эффективности включения в схему лечения пациентов с ОА и соматической патологией хондропротекторов (АРТРОН^® КОМПЛЕКС): частота повторных госпитализаций в группе больных, получавших АРТРОН^® КОМПЛЕКС, была значительно ниже, чем в группе пациентов, получавших только НПВП. Так, в 1-й группе в течение 9 мес наблюдения было 16 госпитализаций у 13 пациентов, тогда как во 2-й группе количество госпитализаций составило 38 у 23 пациентов.

Таким образом, включение препарата АРТРОН^® КОМПЛЕКС в терапию пациентов с ОА и хроническими терапевтическими заболеваниями позволяет:

• уменьшить выраженность боли и улучшить функциональное состояние суставов;
• улучшить состояние тканей пораженного сустава (по данным МРТ);
• обеспечить высокую эффективность лечения при минимальном риске развития побочных эффектов и неблагоприятных лекарственных взаимодействий;
• снизить риск развития осложнений фармакотерапии ОА (со стороны ЖКТ и сердечно- сосудистой системы);
• снизить риск дестабилизации соматической патологии (ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и т.д.);
• сократить затраты на лечение (косвенно за счет уменьшения числа госпитализаций).

По материалам публикации в «Русском медицинском журнале» (Т. 16, № 7, 2008), предоставленным представительством компании «Unipharm, Inc.» в Украине.

За дополнительной информацией обращайтесь в представительство компании «Unipharm, Inc.» в Украине по адресу:
01133, Киев, ул. Мечникова, 3
Тел.: (044) 390-52-70
Факс: (044) 537-06-92
E-mail: info@unipharm.ua
Internet: http://www.unipharm.ua

¹В Российской Федерации препарат АРТРОН^® КОМПЛЕКС (Unipharm, Inc.) зарегистрирован как АРТРА^®.

Ссылки

• 1. Алексеева Л.А., Чичасова Н.В., Беневоленская Л.И. и др. (2005а) Комбинированный препарат «АРТРА» при лечении остеоартроза. Терапевт. арх., 77(11): 69–75.
• 2. Алексеева Л.А., Чичасова Н.В., Мендель О.И. (2004) Результаты применения препарата АРТРА при гонартрозе. Науч.-практ. ревматология, 2: 45–47.
• 3. Алексеева Л.А., Чичасова Н.В., Мендель О.И. и др. (2005б) Рациональный выбор базисной терапии при остеоартрозе. Результаты открытого рандомизированного многоцентрового исследования препарата АРТРА^® в России. РМЖ, 13(24): 1637–1641 (http://www.rmj.ru/articles_4070.htm).
• 4. Верткин А.Л., Наумов А.В. (2007) Деформирующий остеоартроз: стратегия ведения па­циентов при соматической патологии. РМЖ, 15(4): 319–328 (http://www.rmj.ru/articles_4449.htm).
• 5. Верткин А.Л., Наумов А.В., Горулева Е.И. и др. (2006) Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтиче­ской практике. РМЖ, 14(25): 1794–1799 (http://www.rmj.ru/articles_4314.htm).
• 6. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. (2003) Заболевания органов пищеварения у пожилых. Анахарсис, 208 с.
• 7. Наумов А.В., Верткин А.Л., Мендель О.И. и др. (2007) Как повысить безопасность и эффективность «антиартрозной» терапии у пациентов с соматической патологией. РМЖ, 15(26): 2012–2019 (http://www.rmj.ru/articles_5702.htm).
• 8. Пименов Ю.С. (1995) Старение, старость, болезни. В кн.: Г.П. Котельников, О.Г. Яковлев (ред.) Практическая гериатрия. Руководство для врачей. Самарский дом печати, Самара, с. 495–497.
• 9. Чичасова Н.В., Алексеева Л.И., Беневоленская Л.И. и др. (2004) Новое направление в лечении остеоартроза — комбинированная терапия хондроитин сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом (препарат АРТРА). РМЖ, 12(23): 1337–1341 (http://www.rmj.ru/articles_111.htm).
• 10. Caporali R., Cimmino M.A., Sarzi-Puttini P. et al. (2005) Comorbid conditions in the AMICA study patients: effects on the quality of life and drug prescriptions by general practitioners and specialists. Semin. Arthritis Rheum., 35(1 Suppl. 1): 31–37.
• 11. Leeb B.F., Schweitzer H., Montag K., Smolen J.S. (2000) A metaanalysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. J. Rheumatol., 27(1): 205–211.
• 12. Malaise M., Marcolongo R., Uebelhart D., Vignon E. (1999) Efficacy and tolerability of 800 mg oral chondroitin 4&6 sulfate in the treatment of knee osteoarthritis: a randomised, double-blind, multicentre study versus placebo. Litera Rheumatologica, 24: 31–42.
• 13. Manton K.G., Corder L., Stallard E. (1997) Chronic disability trends in elderly United States populations: 1982–1994. Proc. Natl Acad. Sci. USA, 94(6): 2593–2598.
• 14. Pavelka K., Manopulo R., Busci L. (1999) Double-blind, dose-effect study of oral chondroitin 4 & 6 sulfate 1200 mg, 800 mg, 200 mg, and placebo in the treatment of knee osteoarthritis. Litera Rhumatologica, 24: 21–30.
• 15. Reginster J., Rovati L., Deroisy R. et al. (2002) Glucosamine sulfate slows-down osteoarthritis progression in postmenopausal women: pooled analysis of two large, independent, randomised, placebo-controlled, double-blind, prospective 3-year trials. EULAR Abstract Archive at: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu= EULAR2L1_2002THU0196.
• 16. Reginster J.Y., Deroisy R., Rovati L.C. et al. (2001) Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet, 357(9252): 251–256.
• 17. Rovati L.C. (1993) Clinical efficacy of glucosamine sulfate in osteoarthritis of the spine. Rev. Esp. Reumatol., 20(S1): 325.
• 18. Rovati L.C. (1997) Clinical development of glucosamine sulfate as selective drug in osteoarthritis. Rheumatol. Europe, 26(S2): 70.
• 19. Uebelhart D., Knussel O., Theiler R. (1999) Efficacy and tolerability of oral avian chondroitin sulfate in painful knee osteoarthritis. Schweiz. Med. Wochenschr., 129: 1174.
• 20. Uebelhart D., Thonar E.J., Delmas P.D. et al. (1998) Effects of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage, 6(Suppl. 1): 39–46.
• 21. Wang P.S., Avorn J., Brookhart M.A. et al. (2005) Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives. Hypertension, 46(2): 273–279.