Случай легочной формы аскаридоза у больного со множественной миеломой

10 лютого 2012
4399
Резюме

В статье описан клинический случай легочной формы аскаридоза у больного со множественной миеломой, рассмотрены некоторые аспекты иммунного статуса у пациентов со множественной миеломой, а также механизмы патогенного влияния паразитов на иммунную систему

Множественная миелома (ММ), или миеломная болезнь — злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся неконтролируемым ростом и инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче и остеолитическими поражениями костей (Гайдукова С.М. (ред.), 2001).

ММ составляет ≈1% всех случаев онкологической патологии и >10% — среди гемобластозов. ММ поражает преимущественно людей в возрасте >40 лет, возрастная медиана ММ — 68 лет. В условиях неблагоприятной экологической ситуации после аварии на Чернобыльской атомной электростанции заболеваемость ею и в Украине, и в других странах Европы возросла (Чебанов К.О. и соавт., 2010).

При всех злокачественных заболеваниях системы крови имеют место как первичные нарушения иммунной регуляции, так и онкоассоциированный иммунологический дефект. Его характер определяется происхождением и уровнем дифференцировки злокачественных клеток, а степень — опухолевой массой. Считается, что важную роль в этом процессе играет выделение опухолевыми клетками веществ, угнетающих кроветворение и иммунную систему, при ММ — иммунорегуляторных белковых факторов (Романова А.Ф. (ред.), 2006).

Симптомокомплекс нарушений функций иммунной системы и развивающихся на этом фоне осложнений при ММ представляет собой синдром вторичного иммунодефицита (ИД), который может проявиться в дебюте заболевания с той или иной картиной инфекционно-воспалительного процесса. Поэтому актуальным является изучение механизмов ИД при ММ и спектра его возможных клинических проявлений.

Плазмоциты являются конечной стадией дифференциации В-лимфоцитов — основных клеток гуморального звена иммунитета. Главная функция их — продукция иммуноглобулинов (Ig), обеспечивающих эффекторный механизм противобактериального иммунитета. Плазматические клетки у больных с ММ продуцируют патологический моноклональный Ig (миеломный белок), повышающий вязкость крови и, соответственно, скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Миеломные клетки чаще продуцируют моноклональный белок (М-протеин) класса Ig G (55% случаев миеломы), реже — Ig A, еще реже — Ig D и E. Для выявления их используется метод иммуноэлектрофореза: М-протеин определяется как пик на фоне нормальных Ig. Если миеломный белок не синтезируется, а продуцируются легкие L-цепи, то в отсутствие тяжелой почечной патологии они не накапливаются в сыворотке крови. L-цепи определяются при электрофорезе в суточной моче.

Патологическая пролиферация плазматических клеток обусловливает следующие важные патофизиологические сдвиги при ММ: деструкцию костной ткани и поражение красного костного мозга с нарушением кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); ИД и сопутствующую ему повышенную предрасположенность к бактериальным инфекциям (чаще вызываемым Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и грамотрицательными бактериями). С секрецией М-протеина связаны такие проявления ММ, как синдром повышенной вязкости крови, криоглобулинемии, амилоидоза, нарушений гемостаза, миеломной нефропатии (Воробьев А.И. (ред.), 2003).

Опухолевые плазмоциты секретируют растворимое вещество неиммуноглобулиновой природы, тормозящее нормальный ответ В-лимфоцитов на антигенную стимуляцию. Эффект иммуносупрессии при ММ опосредован моноцитами. Вторичная гипогаммаглобулинемия в ряде случаев сопровождается синдромом недостаточности антител, который выражается в повышенной склонности пациентов к бактериальным осложнениям заболеваний дыхательной и мочевыделительной систем. Инфекционные осложнения занимают одно из ведущих мест среди непосредственных причин смерти больных ММ (Дроздова М.В., Дроздов А.А., 2008).

По данным других авторов, развитие бактериальных, вирусных и паразитарных инфекций часто обусловлено глубокими дефектами и клеточного иммунитета. Они проявляются широким спектром нарушений не только В-, но и Т-звена иммунитета, значительным снижением числа СD4+ Т-клеток на фоне нормального или повышенного количества СD8+ и уменьшением отношения СD4+/СD8+ (Гусева С.А. и соавт., 2001).

Паразитарные инвазии при ММ сложны для диагностики вследствие стертости их картины на фоне общего ИД. В качестве подтверждения приводим собственное наблюдение такой инфекции у пациента с ММ.

Описание клинического случая

Больной Ж., 71 год, находился на стационарном лечении в Дорожной клинической больнице станции Днепропетровск с 30.12.2010 г. по 17.01.2011 г. При поступлении беспокоили выраженная общая слабость, постоянная боль в спине, грудной клетке, костях таза, тазобедренных суставах, периодический кашель со скудной мокротой. Пациент считает себя больным с ноября 2010 г., когда впервые появились боли в спине, костях таза. Лечился по месту жительства с диагнозом «Деформирующий артрозоартрит с преимущественным поражением тазобедренных суставов, распространенный остеохонд­роз». Лечение оказалось неэффективным, появилась боль в грудной клетке; была выявлена гипохромная железодефицитная анемия, резкое стабильное повышение СОЭ до 75 мм/ч. Усилилась общая слабость, стала беспокоить одышка, появился кашель, в связи с чем Ж. был госпитализирован для обследования и лечения в Дорожную клиническую больницу станции Днепропетровск.

Результаты лабораторно-инструментального обследования пациента Ж. приведены ниже.

Общий анализ крови при поступлении (31.12.2010): эритроциты — 2,1·10¹²/л; гемоглобин — 57 г/л; лейкоциты — 2,2·109/л; эозинофилы — 2%; миелоциты — 1%; палочкоядерные — 11%; сегменто­ядерные — 36%; лимфоциты — 37%; моноциты — 13%; СОЭ — 83 мм/ч; ретикулоциты — 1,1%; тромбоциты — 113,4·109/л; нормобласты — 6:100 лей­коцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз. При выписке (17.01.2011): эритроциты — 3,0·1012/л; гемоглобин — 91 г/л; лейкоциты — 4,0·109/л; эозинофилы — 1%; палочкоядерные — 6%; сегменто­ядерные — 65%; лимфоциты — 26%; моноциты — 2%; СОЭ — 72 мм/ч; ретикулоциты — 0,5%; тромбоциты — 222,0∙109/л; анизоцитоз; пойкилоцитоз.

Больному была проведена стернальная пункция (06.01.2011): в пунктате плазмобласты — 31,8%, плазмоциты — 27,8%.

Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме тазобедренных суставов, рентгенограмме черепа (06.01.2011) определяются множественные очаги деструкции костной ткани размером 0,3–0,5 см. На рентгенограмме органов грудной клетки (10.01.2011) — остеопороз; сросшиеся переломы III–IV ребер справа со смещением отломков до ⅔ диаметра кости; в ребрах и левой ключице округлые дефекты костной ткани диаметром 2–3 см. Легочные поля — без видимых очаговых, инфильтративных теней, усилен легочный рисунок в нижнелегочном поле справа, корни легких малоструктурны; справа — плевро-диафрагмальная спайка. Границы сердца расширены влево, аорта удлинена, склерозирована.

Электрокардиографическое исследование (30.12.2010): синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка.

Биохимический анализ крови (31.12.2010): в сыворотке крови железо — 7,1 ммоль/л; общий кальций — 2,84 ммоль/л; глюкоза — 3,4 ммоль/л; общий билирубин — 10,5 мкмоль/л; аланинаминотрансфераза — 0,15 мкмоль/(ч · мл); тимоловая проба — 0,5; мочевина — 8,6 ммоль/л; азот мочевины — 4,05 ммоль/л; креатинин — 120,0 мкмоль/л; общий холестерин — 3,29 ммоль/л; триглицериды — 1,93 ммоль/л; общий белок — 82,9 г/л; альбумины — 55%; глобулины: α1 — 3,6%; α2 — 4,8%; β — 6%; γ — 30,6%; белковый коэффициент — 1,22; антистрептолизин О — отсутствует; С-реактивный белок — отсутствует; протромбиновый индекс — 80%.

Иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови (06.01.2011): Ig А — 0,35 г/л, Ig М — следы, Ig G — 65 г/л, ҡ/λ — 36,0; гипоальбуминемия. В γ-зоне массивный М-градиент Ig G. Иммуноэлектрофорез белков мочи (06.01.2011): выявлены легкие цепи ҡ-типа — большое количество.

Анализ мочи на белок Бенс-Джонса (06.01.2011): результат отрицательный.

Реакция микропреципитации (31.12.2010): результат отрицательный.

Общий анализ мокроты (10.01.2011): мокрота слизисто-геморрагическая, вязкая, эритроциты — 40–50 в поле зрения; лейкоциты — 2–3 в поле зрения; эпителий бронхов — 3–5 в поле зрения; макрофаги — 2–3 в поле зрения; микобактерии туберкулеза не выявлены. В представленном препарате определены фрагменты нематод. Образец отправлен на исследование в СЭС.

Заключение СЭС по анализу мокроты от 10.01.2011: в представленном препарате выявлены фрагменты Ascaris lumbricoides.

Кал на яйца гельминтов: при трехкратном исследовании яйца гельминтов не выявлены.

Консультация инфекциониста (12.01.2011): легочная форма аскаридоза, для исключения токсокароза рекомендовано определение в сыворотке крови антител к Toxocara canis методом иммуноферментного анализа (ИФА).

ИФА крови на антитела к Toxосara canis (13.01.2011): антитела к Toxocara canis не выявлены.

На основании полученных данных (анемия и тромбоцитопения в периферической крови с высокой СОЭ; выраженная плазматическая инфильтрация красного костного мозга; диспротеинемия — гипергаммаглобулинемия; М-градиент в γ-зоне; множественная деструкция костной ткани; выявление нематод в мокроте) был установлен следующий клинический диагноз: миеломная болезнь (плазмоцитома), диффузно-очаговая форма, III стадия с поражением костного мозга, позвоночника, костей таза, ребер, грудины, черепа, с выраженным болевым синдромом. Осложнения: вторичный иммунодефицит. Легочная форма аскаридоза.

Сложности диагностирования аскаридоза у больного были связаны с несколькими факторами. В анализе периферической крови вследствие опухолевой супрессии костномозгового кроветворения отсутствовал такой классический признак глистной инвазии, как эозинофилия, наличие которой нацелило бы диагностический поиск изначально на гельминтоз. Кроме того, наличие эритроцитов в мокроте первоначально было расценено как следствие тромбоцитопении и не связывалось с возможным паразитарным заболеванием. Определение в мокроте нематод стало для клиницистов неожиданностью, более привычными при ММ являются воспалительные процессы бактериальной или вирусной этиологии.

Паразитарные заболевания сами по себе приводят к разнообразным формам приобретенного ИД, в том числе проявляющимся в виде значительного снижения Т-клеточного ответа на любые антигены, включая антигены возбудителя. Особенностью гельминтозов является разнообразие клинических проявлений даже при заражении одним видом возбудителя — от бессимптомного течения до тяжелых проявлений с летальным исходом, поэтому диагностика подобных заболеваний без лабораторных исследований (макро- и микроскопия, серологическая диагностика) крайне затруднена. Характер и результат паразитарного процесса во многом зависят от генетического и иммуногенетического фона хозяина (Бодня К.І., 2006). При гельминтозе за счет действия гельминтных метаболитов и эндогенной интоксикации снижается выработка секреторного Ig A, наблюдается истощение и функциональная неполноценность эозинофилов, развивается вторичный ИД (Бодня К.І., Мухарська Л.М., 2005).

Таким образом, в описанном клиническом случае у пациента имел место вторичный ИД сочетанного генеза. Хроническое течение легочной формы аскаридоза (кашель появился нескольких месяцев назад) наряду с тяжелым ИД на фоне ММ обусловили стертость клинических проявлений паразитарного заболевания. Клиническая картина легочного воспаления в виде усиления кашля с обильной мокротой и видимыми паразитами в ней появилась уже после проведенного курса химиотерапии. Улучшение общего состояния пациента, уменьшение степени анемии и тромбоцитопении свидетельствуют об эффективности химиотерапии, что предполагает и частичное восстановление иммунореактивности. На фоне дальнейшей противопаразитарной терапии (альбендазол) число эритроцитов в мокроте (маркер распада паразитов в легочной ткани) увеличилось.

Дегельминтизация также улучшила состояние больного. Уменьшилась выраженность астенического синдрома, повысился аппетит, перестал беспокоить кашель, в легких не выслушивалось хрипов. При дальнейшем наблюдении пациента в динамике увеличилась масса тела. Однако через неделю после выписки из стационара состояние больного резко ухудшилось — развилась двусторонняя бактериальная пневмония, отек легких на фоне тяжелой панцитопении в периферической крови. Последняя была вызвана сочетанным иммунодепрессивным и токсическим действием химиопрепаратов и длительным применением противопаразитарного препарата в максимальной дозе, что вызвало глубокую депрессию кроветворения. В анализе мокроты паразиты не выявлялись. Пневмония была купирована антибактериальными препаратами на фоне профилактики грибковой инфекции, проводилась дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. Было достигнуто стабильное состояние с клинико-гематологическим улучшением. Повысился уровень гемоглобина в крови, нормализовалось число лейкоцитов, пациент вернулся к активному образу жизни.

Таким образом, с учетом высокого риска паразитарных инвазий с атипичным течением и стертой клинической картиной у больных со вторичными ИД на фоне онкопатологии (в данном случае при ММ) необходимо тщательное обследование таких пациентов относительно выявления паразитарных инфекций. Дегельминтизацию следует проводить в стационаре, на фоне сопроводительной симптоматической терапии, принимая во внимание токсическое действие противогельминтных препаратов и возможную сочетанную миелосупрессию.

Список использованной литературы

  • Бодня К.І. (2006) Діагностика та лікування паразитарних інвазій у дітей. Суч. гастроентерологія, 6(32): 64–67.
  • Бодня К.І., Мухарська Л.М. (2005) Стан, проблеми та перспективи боротьби з паразитарними захворюваннями в Україні. Інфекц. хвороби, 1: 6–10.
  • Воробьев А.И. (ред.) (2003) Руководство по гематологии. Ньюдиамед, Москва, т. 2, с. 151–171.
  • Гайдукова С.М. (ред.) (2001) Гематологія і трансфузіологія. Три крапки, Київ, с. 292–300.
  • Гусева С.А., Вознюк В.П., Бальшин М.Д. (2001) Болезни системы крови. Логос, Киев, 542 с.
  • Дроздова М.В., Дроздов А.А. (2008) Заболевания крови. Полный справочник. Эксмо, Москва, 608 с.
  • Романова А.Ф. (ред.) (2006) Клиническая гематология. Медицина, Киев, 456 с.
  • Чебанов К.О., Каплан П.Є., Ярчук О.М. та ін. (2010) Тенденції розвитку захворюваності на множинну мієлому в Дніпропетровській області та клінічні підходи до лікування. Матеріали ювілейної наук.-практ. конф. за участю міжнародних спеціалістів, 183 с.
>Випадок легеневої форми аскаридозу у пацієнта із множинною мієломою

Л.А. Пісоцька, І.В. Євстігнєєв, В.О. Ніконенко, Т.О. Опрятна

Резюме. У статті описано клінічний випадок легеневої форми аскаридозу у хворого із множинною мієломою, розглянуто деякі аспекти імунного статусу у пацієнтів із множинною мієломою, а також механізми патогенного впливу паразитів на імунну систему.

Ключові слова: множинна мієлома, діагностика, паразитарні хвороби, аскаридоз, імуносупресія.

>The case of pulmonary ascariasis in patients with multiple myeloma

L.A. Pesotskaya, I.V. Yevstigneev, V.A. Nikonenko, T.O. Opryatnaya

Summary. This article presents a clinical case of pulmonary ascariasis in a patient with multiple myeloma. Some aspects of the immune status of patients with multiple myeloma, as well as the mechanisms of the pathogenic effects of parasites on the immune system, are discussed.

Key words: multiple myeloma, diagnostic, parasitic diseases, ascariasis, immunosuppression.

Адрес для переписки:
Евстигнеев Игорь Владимирович
49044, Днепропетровск,
ул. Дзержинского, 9
Днепропетровская государственная медицинская академия,
кафедра госпитальной терапии № 2