Церебральные микрокровоизлияния: новое о проблеме

С появлением возможности прижизненной диагностики церебральных микрокровоизлияний (ЦМ), впервые описанных еще в середине 1990-х годов, исследователи уделяют изучению этого патологического состояния все большее внимание. Визуализируемые при проведении Т₂-взвешенной магнитно-резонансной томографии в виде мелких гомогенных округлых очагов в паренхиме головного мозга, соответствующих фокальным отложениям гемосидерина, они могут дать полезную диагностическую и прогностическую информацию в отношении риска развития инсульта (Fiehler J., 2006; Cordonnier C. et al., 2007; Vernooij M.W. et al., 2008).

Распространенность ЦМ достаточно высока и повышается с возрастом. По данным M.W. Vernooij и соавторов (2008), у лиц в возрасте 60–69 лет их диагностируют в 17,8%, >80 лет — в 38,3% случаев. Другие исследователи докладывают о выявлении ЦМ у 5% здоровых взрослых людей, 34% лиц с ишемическим инсультом (в 23 и 44% случаях при первом и повторных соответственно) и у 23% лиц — с нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием (в 52 и 83% случаев при первом и повторных соответственно) (Cordonnier C. et al., 2007).

По мнению исследователей, ЦМ является маркером патологии сосудов небольшого размера и предиктором рецидивирующих сосудистых осложнений (Kato H. et al., 2002; Fiehler J., 2006). Причины, лежащие в основе развития ЦМ, могут отличаться в зависимости от их локализации в головном мозгу: лобарное микрокровоизлияние связано с церебральной амилоидной ангио­патией, глубокое или инфратенториальное — развиваются на фоне артериальной гипертензии или атеросклеротической микроангиопатии (Vernooij M.W. et al., 2008). Имеющиеся данные не подтверждают гипотезу о том, что ЦМ связаны с повышенным риском клинически значимых внутримозговых кровоизлияний после проведения антикоагулянтной/антиагрегантной или тромболитической терапии у пациентов, перенесших инсульт (Fiehler J., 2006). Хотя, позднее получены противоположные данные в отношении приема варфарина (Lovelock C.E. et al., 2010).

В недавно опубликованном исследовании W.S. Ryu и соавторы (2012) сосредоточили научный поиск на изучении связи между развитием ЦМ и хронической болезнью почек (ХБП) у 909 пациентов с ишемическим инсультом и наличием или отсутствием сахарного диабета (СД). Исследователи проанализировали их демографические, клинические и лабораторные показатели, а также задокументировали количество эпизодов ЦМ. Функцию почек оценивали с помощью формулы «Модификация диеты при заболевании почек» (Modification of Diet in Renal Disease formula). Напомним, что формула позволяет оценить скорость клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин) по отношению к площади поверхности тела 1,73 м² с учетом возраста, пола, расовой принадлежности, уровня мочевины, креатинина и альбумина в сыворотке крови (в настоящее время используют несколько упрощенный ее вариант) (Levey A.S. et al., 1999; Levey A.S., 2000; Traynor J., 2006). ХБП рассматривали как умеренно тяжелую, среднюю и нормальную при СКФ <60, 60–90 и >90 мл/мин/1,73 м² соответственно.

Наиболее частое развитие ЦМ отмечено в группе пациентов с умеренно тяжелой ХБП (в 45,6% случаев). Установлено, что у пациентов без СД ХБП легкой и умеренной степени независимо связана с наличием ЦМ (скорригированное отношение шансов 1,68; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,04–2,71 и 3,74; 95% ДИ 1,87–7,47) по сравнению с лицами с нормальной функцией почек. Однако у пациентов с СД эта связь не отмечена. Кроме того, порядковый логистический регрессионный анализ показал связь между повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови и снижением функции почек и количеством эпизодов ЦМ. По заключению авторов, наличие ХБП независимо связано с развитием ЦМ у пациентов без СД.

M.M. Poels и соавторы (2012), в свою очередь, исследовали когнитивную функцию 3979 лиц без деменции с наличием ЦМ, средний возраст которых составил 60,3 года. Для оценки у них памяти, скорости обработки информации, регуляторных функций, моторики использовали краткое исследование психического состояния (Mini-Mental State Examination — MMSE) и нейро­психологические тесты. Количество ЦМ рассматривали в качестве непрерывной переменной, выделив лиц, у которых они отсутствовали, а также лиц с наличием 2–4 и ≥5 ЦМ.

По результатам исследования, большее количество эпизодов ЦМ было связано с более низкой оценкой MMSE и худшими показателями скорости обработки информации и моторики. Наличие ≥5 ЦМ сопровождалось худшими результатами тестирования по всем когнитивным показателям, за исключением памяти (связь была наиболее четкой у участников с микрокровоизлиянием лобарной локализации). Однако после дополнительной поправки эти ассоциации больше не прослеживали для глубоких и инфратенториальных ЦМ.

Таким образом, наличие многочисленных ЦМ, особенно лобарной локализации, связано с худшими результатами тестирования когнитивных функций, даже после корригирования на сосудистые факторы риска и другие маркеры поражения сосудов небольшого размера. Эти результаты свидетельствуют о независимой роли связанных с ЦМ васкулопатий в развитии когнитивных нарушений.

Cordonnier C., Al-Shahi Salman R., Wardlaw J. (2007) Spontaneous brain microbleeds: systematic review, subgroup analyses and standards for study design and reporting. Brain, 130(Pt. 8): 1988–2003.

Fiehler J. (2006) Cerebral microbleeds: old leaks and new haemorrhages. Int. J. Stroke, 1(3): 122–130.

Kato H., Izumiyama M., Izumiyama K. et al. (2002) Silent cerebral microbleeds on T2-weighted MRI: correlation with stroke subtype, stroke recurrence, and leukoaraiosis. Stroke, 33(6): 1536–1540.

Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B. et al. (1999) A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann. Intern. Med., 130(6): 461–470.

Levey A.S., Greene T., Kusek J.W., Beck G.J. (2000) A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J. Am. Soc. Nephrol., 11: A0828.

Lovelock C.E., Cordonnier C., Naka H. et al. (2010) Antithrombotic drug use, cerebral microbleeds, and intracerebral hemorrhage: a systematic review of published and unpublished studies. Stroke, 41(6): 1222–1228.

Poels M.M., Ikram M.A., van der Lugt A. et al. (2012) Cerebral microbleeds are associated with worse cognitive function: The Rotterdam Scan Study. Neurology, Jan. 18 [Epub ahead of print].

Ryu W.S., Lee S.H., Kim C.K. et al. (2012) The relation between chronic kidney disease and cerebral microbleeds: difference between patients with and without diabetes. Int. J. Stroke, Jan. 16 [Epub ahead of print].

Traynor J., Mactier R., Geddes C.C., Fox J.G. (2006) How to measure renal function in clinical practice. BMJ, 333(7571): 733–737.

Vernooij M.W., van der Lugt A., Ikram M.A. et al. (2008) Prevalence and risk factors of cerebral microbleeds: the Rotterdam Scan Study. Neurology, 70(14): 1208–1214.

Ивета Щербак
© Chode/Dreamstime.com/Dreamstock.ru