КОНЦЕПТУАЛЬНОЕ ВИДЕНИЕ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

30 жовтня 1999
5362
Резюме

Проанализированы причинно-следственные факторы кризисного состояния системы здравоохранения и концептуально обоснованы основные направления, методологические подходы, механизмы и условия ее реформирования с позиций теории систем и требований менеджмента. Предлагаемые схемы-модели реструктуризации существующей системы здравоохранения внедрены в Закарпатской области и г. Чернигове

Системная разбалансированность существующей модели украинского здравоохранения с переходом государства на рыночную экономику, продолжающиеся деструктивные процессы с угрожающими последствиями обусловлены многими объективными причинами. К ним относят несовершенство законодательной и нормативной базы, нехватку финансовых средств, технологическое отставание от мировых медицинских стандартов, излишнюю численность отдельных ресурсных компонентов (кадры, койки, сеть лечебно-профилактических учреждений и др.) и их нерациональное использование (Бобров В.Я., 1995; Васильченко С.А., Мостипан А.В., 1995; Калашников И.Я., Казарин Б.В., 1995).

Бесспорно, доля истины в этих утверждениях есть. Однако указанные причины и факторы все же второстепенны, то есть имеют следственный характер. Гносеологические корни кризиса отрасли находятся в другой плоскости — неадекватность организационной модели системы здравоохранения и схем управления формирующимся рыночным отношениям.

Главной целью системы здравоохранения на современном этапе — этапе перехода к рыночной экономике, многоукладности — является организация качественно новых моделей инфраструктуры и схем управления в соответствии с требованиями теории систем, менеджмента и реальными условиями. Поэтому в нынешних экономических условиях функционирующая система здравоохранения подлежит существенным организационно-управленческим изменениям на научной основе.

Попытки отраслевого реформирования системы здравоохранения, в том числе и в соответствии с имеющейся Концепцией МЗ Украины (Концепція реформування системи охорони здоров’я України, 1997), путем введения новых отношений хозяйствования и организационных моделей ее функционирования носят преимущественно локальный характер, осуществляются бессистемно, без надлежащей законодательно-нормативной базы и служебно-должностной инициативы, изучения мнения непосредственно медицинских работников органов и учреждений, общественности, взглядов на проблему и предложений, касающихся путей ее решения, руководителей государства, госадминистраций, депутатов.

Став членом Совета Европы в Страсбурге, Украина укрепила свои позиции равноправного партнера в Региональном бюро ВОЗ, которое приступило к процессу реформ в рамках программы «Евроздоровье». Это ко многому обязывает наше государство.

Необходимость реформирования существующей системы здравоохранения актуальна еще и потому, что универсальных и совершенных систем нет, так как, обладая респонсивными свойствами, они должны периодически реструктуризовываться и видоизменяться.

Анализ данных литературы (Малер Х., 1982; Алиев М.А., 1991; John H. Bryant, 1994; Некрасова Л.С., 1995; Пиріг Л.А., 1997; Джердж С., 1997; Dzupa K., Rohac I., 1997) и системный подход к решению проблемы свидетельствуют о невозможности заимствовать систему здравоохранения в других странах для внедрения в Украине вследствие ряда особенностей: географических и природно-климатических, геополитических и экономических, этнических, демографических, медико-санитарных, экологических, психологических, культурных и др.

Следовательно, с системно-логических позиций, организация дееспособных систем охраны здоровья и медицинской помощи требует реализации государственно-территориального принципа, на основе которого и возможно стратегическо-тактическое моделирование. А именно, на государственном уровне должны разрабатываться идеологические (стратегические) требования к модели системы медицинской помощи, а на региональном — адаптированные оперативно-тактические (то есть каждый регион с учетом местных особенностей и специфики принимает собственные решения относительно ее организационной структуры, схемы-модели деятельности и управления). здравоохранения, ориентированная на новые организационные принципы и управленческие схемы, а также целевые установки и функции, — факт, не требующий комментария. Но любые реструктивные процессы обречены, если их оптимизационные модели не основываются на приумножении достигнутого, то есть необходим системно-исторический подход.

И еще одно условие. Процессы реформирования требуют компетентного управления, что невозможно без единой, сплоченной команды единомышленников, экспертов в медицинской отрасли и политике, без адекватной законодательной и нормативной базы. Кроме того, проблемы здоровья населения должны затрагивать интересы государства, общества и лично каждого человека.

В качестве важнейших направлений стратегии и тактики реформирования здравоохранения Украины можно выделить следующие.

1. Сохранение государственных (конституционных) гарантий в области охраны здоровья населения и медицинской помощи (Основи законодавства України про охорону здоров’я, 1993; Конституція України, 1996).

Это направление имеет исключительную значимость и прежде всего общественно-политическую (Джердж С., 1997). Подтверждением являются официально провозглашенные Всемирной Ассамблеей ВОЗ новые подходы к проблемам здоровья на XXI столетие — «Право на здоровье — фундаментальное право для всех». Это значит:

• здоровье рассматривается как основной ресурс общества, государства;

• право на здоровье должно быть зафиксировано в Кодексах всех государств;

• государства обязаны обеспечить право каждого гражданина на сохранение, укрепление и восстановление его здоровья.

2. Дифференциация существующей системы здравоохранения на две подсистемы:охраны здоровья и медицинской помощи.

Концепция МЗ Украины (Концепція реформування системи охорони здоровя, 1997) предполагает восстановление утраченного здоровья, то есть обеспечение населения медицинской помощью, а не охраной здоровья, что принципиально отличается подходом к реализации его функций — сохранения, укрепления и восстановления. Первые две касаются преимущественно социально-экономических аспектов и должны обеспечиваться органами государственной власти и общественностью, третья — деятельности медицинских учреждений. В этом контексте созвучно и новое уточненное понятие «здоровье», предложенное в 1998 г. Ассамблеей ВОЗ, согласно которому здоровье — это динамический процесс полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических пороков.

Тем не менее, на практике вопросы охраны здоровья населения возложены фактически на существующую систему здравоохранения, хотя ее функциональное назначение состоит преимущественно в решении проблем восстановления здоровья и осуществлении медицинской профилактики. Это определяет необходимость функционально-структурной реорганизации существующей системы здравоохранения на всех ее уровнях за счет четкого разграничения функций подсистем «охрана здоровья», как общегосударственных мероприятий, так и непосредственно «медицинской помощи». Этот подход при поддержке мэра города уже реализован в г. Чернигове в 1995 г.

3. Организация единой государственной системы медицинской помощи наряду с существованием альтернативных моделей (то есть многоукладность), их конкурентоспособностью.

Новые экономические отношения позволяют переходить и к негосударственным формам предоставления лечебно-профилактических услуг. Но одновременное функционирование в государстве нескольких дублирующих бюджетных систем медицинской помощи различного ведомственного подчинения (Минестерства обороны; железнодорожного, воздушного, морского и водного транспорта и др.) нельзя считать «удачным управленческим решением» с экономических, медицинских, социальных и политических позиций.

Бюджетной системой медицинской помощи должна быть только одна — государственная. Остальные могут быть организованы за счет прибыли конкретного физического лица, юридического субъекта или ведомства. Однако для реализации этого направления необходимы изменения принципов и механизмов налогообложения в пользу заинтересованности ведомств, работодателей и др.

Вместе с тем, сегодня становится очевидным, что наиболее приемлемым принципом создания действительно эффективной системы медицинской помощи является постепенно совершенствуемое комбинирование подходов общественного и, например, частного или ведомственных секторов, а не бездумное разрушение существующей государственной системы. При этом развитие частного, коммерческого или ведомственного сектора должно регулироваться и контролироваться государством, обществом.

4. Усовершенствование и переход на новые схемы-модели системы управления и управленческой деятельности. В их основу должны быть положены разработки современного менеджмента: демократичность, сокращение ступеней и этапов управления, усиление управленческой самостоятельности руководителей всех уровней, перераспределение функций между субъектами управления отраслью (вышестоящие обеспечивают реализацию функций стратегического управления, а нижестоящие — оперативно-тактического управления) и др.

При моделировании управленческих схем важно учесть и то, что системы охраны здоровья и медицинской помощи, основанные только на методах централизованного управления или исключительно рыночных принципах, одинаково не подходят для них. Поэтому при их обосновании необходимо стремиться к надлежащему соотношению центрального управления и децентрализованного участия подведомственных структур, то есть к переходу от преимущественно отраслевого принципа управления отраслью к территориальному с концентрацией соответствующей доли материальных и финансовых ресурсов на ее развитие в распоряжении местной власти. Это предусмотрено и «Законом о самоуправлении»;

• сбалансированности управленческих механизмов в центре и на местах, учитывая при этом особенности региона и др.

5. Использование стратегического планирования, то есть модель действий, необходимых для достижения поставленных целей путем координации и распределения ресурсов системы (Васильченко С.А., Мостипан А.В., 1995).

6. Переход на финансовое планирование в организации медицинской помощи и управлении ее ресурсами. Существенной составной методики финансового планирования является функционально-стоимостная оценка оказываемых видов медицинской помощи. Этот подход позволяет обеспечить, в отличие от нормативного планирования, согласование, например, государственных гарантий с финансовым обеспечением и структурой существующего здравоохранения.

До 1980 г. было принято считать, что рыночные механизмы, конкуренция и все микроэкономические факторы не приемлемы для медицины, и они рассматривались как противоречащие медицинской этике (Закирова С.А., 1996). Финансовое планирование в условиях рыночной экономики предполагает механизмы конкурентоспособности среди субъектов, предоставляющих медицинские услуги. Однако при этом необходим учет ряда обстоятельств:

а) свобода рынка рабочей силы и приватизация в медицине могут «работать» лишь в определенных пределах. В частности, они не могут гарантировать доступность медицинской помощи и надлежащее обслуживание по ценам, которые потребители могут себе позволить. Следовательно в процессе перехода от экономики, основанной на централизованном планировании, к рыночной государство должно позаботиться о том, чтобы избежать дорогостоящих ошибок, которые уже были совершены на этом пути в западных странах;

б) в условиях ограниченного финансирования необходимо отказаться от штатного и другого ресурсного излишества, содержания необязательных управленческих и вспомогательных структур (каких сегодня необоснованно много!). Мы убедились в бесперспективности существования (не говоря уже о развитии!), находясь только на бюджетном финансировании (Юрченко В.Д., Козлюк В.М., 1995);

в) потребность в определенном временном промежутке для реструктуризационных процессов и психологической перестройки мышления руководителей национального, республиканского уровня и лечебных учреждений;

г) предоставляемая пациенту свобода выбора медицинских работников и занятость последних на контрактной основе приведут к повышению качества и сокращению расходов, например, в результате конкуренции. Однако на практике этот подход может привести к финансовому неравенству и экономической неэффективности. К примеру, в США прямые расходы на частные службы одинаковы для всех граждан независимо от доходов (Jarmen B., Bosangner N., 1992);

д) высокие затраты на маркетинг наряду с расходами, которые необходимы для получения прибылей и содержания управленческого штата;

е) конкурирующий рынок должен гарантировать потребителю свободный выбор на основе его знаний и опыта. Это затруднено (но возможно!) в медицине, так как знания потребителя в области здоровья и медицины обычно недостаточны для того, чтобы он мог принять самостоятельное обоснованное решение.

7. Введение медицинского страхования. Медицинское страхование следует рассматривать как составную часть нового вида социально-экономических отношений в отрасли, адекватных рыночной экономике. Однако введение системы медицинского страхования потребует наличия многочисленного управленческого персонала, в обязанности которого будет входить регистрация вкладчиков и иждивенцев, сбор взносов, разбор жалоб, взаимодействие с лицами, обеспечивающими медицинскую помощь, и оплата медицинских услуг. Содержание этого штата, по мнению авторов (Калашников И.Я., Казарин Б.В., 1995), порой требует значительно больших затрат, чем государственная система всеобщей медицинской помощи.

В Украине дважды вводили систему медицинского страхования через больничные кассы — до 1917 г. и в период НЭПа — системы рабмеда (рабочей медицины). Однако в 1927 г. система рабмеда Украины, активно использующая принципы страховой медицины и элементы рыночных отношений, была упразднена. Утвердилась централизованная система здравоохранения, отличительной особенностью которой стало монопольное владение производством медицинских услуг и финансирования по остаточному принципу.

8. Рационализация инфраструктуры сети системы медицинской помощи и повышение эффективности использования ресурсов. Очевидными являются необходимость реорганизации существующих медико-организационных этапов оказания помощи, введение современных стандартов медицинских технологий на всех ее этапах, исключение дублирующих служб, пересмотр принципа «терапевтический участок» в пользу «территориального участка» с бригадной организацией работы. Это позволит для организации первичной медицинской помощи использовать «принцип семейной медицины» и до 80% пациентов лечить на первом медико-организационном этапе. Это направление, при активном участии областного управления здравоохранения и поддержке облгосадминистрации, уже частично внедрено в Закарпатской области.

9. Упорядоченность налоговой политики по отношению к деятельности бюджетных организаций. Нужны новые подходы и принципы финансирования отрасли, механизмы рефинансирования бюджета (например, доходы оставлять на развитие медицинских учреждений, освобождать их от платы за коммунальные услуги как учреждения территориальной коммунальной формы собственности и др.).

10. Согласование функции системы медицинской помощи с возможностями отрасли (технологическими, финансовыми, информационными и др.). Для этого необходимы:

• изменение структуры медицинской помощи в пользу ресурсосохраняющих видов, в первую очередь амбулаторно-поликлинической;

• перепрофилирование ряда медицинских учреждений (прежде всего амбулаторно-поликлинических) с организацией отделений медико-социальной помощи, хосписов, больниц сестринского ухода, сети дневных и домашних стационаров;

• рационализация коечного фонда в зависимости от потребности населения в конкретной медицинской помощи и финансовых ресурсов при сокращении мощности медицинских учреждений. Коечный фонд нужен только для пациентов, требующих круглосуточного наблюдения;

• отказ от системоразрушающих нормативов, ограничений (особенно касающихся медицинских технологий — функция врачебной должности, оборот койки и др.):

• аккредитация и лицензирование медицинских учреждений;

• внедрение системы единой медицинской доктрины;

• развитие и организация медико-экономической статистики и медико-экономического анализа.

11. Утверждение правительством гарантированного уровня и объема медицинской помощи и услуг, то есть формирование госзаказа.

Опыт экономически развитых стран доказывает, что ориентация только на рыночные отношения, уменьшение доли бюджетного финансирования лечебно-консультативной деятельности способны подорвать организационно-экономические основы развития службы здоровья.

12. Реформирование медицинского образования с ориентацией на достижения мировых стандартов в подготовке врачей и других специалистов отрасли.

Особенно актуальна подготовка и повышение квалификации медицинских работников первичного звена, а также аппарата управления, экономистов, юристов и медицинских психологов. Кроме того, сегодня нужны оптимизационные системы, механизмы повышения квалификации и аттестации специалистов.

13. Реформирование науки, ее фундаментальный и прикладной характер, комплексирование научно-поисковых исследований.

14. Повышение уровня санитарной культуры населения, привлечение его к решению проблем охраны здоровья, формирования здорового образа жизни.

Таким образом, реформирование существующей системы государственного здравоохранения и аппарата управления, деятельности ее региональных подсистем следует осуществлять системно, комплексно и целенаправленно по научно-обоснованным и законодательно определенным схемам-моделям в интересах государства и населения, а также с учетом традиций, культурно-духовного наследия украинского народа, опыта. Игнорирование этих обстоятельств и неосознание реальной действительности чревато неудачами, дорогостоящими ошибками и все большим отставанием от стран, ставших на путь прогрессивных преобразований в системы охраны здоровья и медицинской помощи.

Украине с имеющимися современными научными наработками, опытом организации и управления системами охраны здоровья и медицинской помощи населению есть с чем выходить на международную арену и рынок!

Ссылки

КОНЦЕПТУАЛЬНЕ БАЧЕННЯ СТРАТЕГІЇ ТА ТАКТИКИ РЕФОРМУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Журавель В І

Резюме. Проаналізовані причинно-наслідкові чинники кризового стану системи охорони здоров’я та концептуально обгрунтовані основні напрямки, методологічні підходи, механізми та умови її реформування з позицій теорії систем і вимог менеджменту. Запропоновані схеми-моделі реструктуризації існуючої системи охорони здоров’я впроваджені в Закарпатській області та м. Чернігові.

Ключові слова:система, охорона здоров’я, модель, реформування, концептуальні напрямки, принципи, механізми, умови, теорія систем, системний підхід

CONCEPTUAL VIEW ON STRATEGY AND TACTICS OF UKRAINIAN PUBLIC HEALTH SERVICE REFORMATION

Zhuravel V I

Summary. The causal factors of the public health service crisis are analysed, as well as conceptually substantiated main directions, methodological approaches, mechanisms and conditions of its reformation based on the system theory positions and management requirements. Proposed schemes-models of existing public health service restructurisation are introduced in Transcarpathian region and in Chernigov.

Key words: system, public health, model, reformation, conceptual directions, principles, mechanisms, condition, system theory, system approach