Лечение подагры: гипотеза «грязной тарелки»

Фернандо Перес-Руис (Fernando Perez-Ruiz) и его коллеги из Университетской клиники де-Крусес (Hospital Universitario de Cruces), Бискайя, Испания, опубликовали результаты проспективного когортного исследования, участниками которого стали 211 пациентов с подагрой.

Учеными проанализированы данные о частоте рецидивов и сывороточной концентрации уратов у этих больных после окончания антигиперурикемической терапии (АУТ). 160 пациентам, у которых изначально не определялись подагрические тофусы (то есть отложение кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях в виде своеобразных гранулем), АУТ проводили в течение 5 лет после установления диагноза, а больным с тофусами (n=51) ее отменяли через 5 лет после растворения последнего тофуса. Средняя продолжительность АУТ составила 66 мес, средняя продолжительность диспансерного наблюдения после прекращения АУТ — 33,1 мес.

Уровень уратов в сыворотке крови измеряли не менее 2 раз в течение 1-го года после прекращения АУТ и затем ежегодно. Возникновение приступа подагры, подтвержденное выявлением кристаллов моноурата натрия, расценивали как рецидив.

В среднем от момента прекращения АУТ до развития рецидива проходило 47 мес, при этом в течение 1 года рецидивы отмечены у 6,6% больных, в течение 2 лет — у 11,4%, в течение 3 лет — у 20,4%, и в течение 4 лет — у 29,4%. Исследователи обратили внимание на тот факт, что ни у одного пациента с концентрацией уратов в сыворотке крови <7 мг/дл за все это время не возникло ни одного подтвержденного рецидива.

Постфактум выявлено, что уменьшение избыточной массы тела и применение по показаниям таких препаратов, как фибраты и антагонисты рецепторов ангиотензина II, способствовало поддержанию концентрации уратов в сыворотке крови <7 мг/дл после прекращения АУТ, а диуретики, напротив, оказались в этом отношении несостоятельны.

Результаты исследования Ф. Перес-Руиса и его коллег подтверждают: на первом этапе АУТ требуются более высокие дозы соответствующих лекарственных препаратов, а после того как тофусы будут растворены, следует пожизненно проводить второй этап АУТ невысокими дозами, чтобы избежать рецидива. Авторы исследования проводят аналогию с грязной тарелкой: вначале требуется довольно много усилий, чтобы отмыть ее, а после этого достаточно регулярно протирать от пыли, чтобы поддерживать чистоту. При этом целью первого этапа является снижение концентрации уратов в сыворотке крови до 6 мг/дл, а в ходе второго этапа желательно поддерживать этот показатель на уровне 6–6,99 мг/дл.

Эксперт в области подагры Элизео Паскаль (Eliseo Pascual), глава ревматологического отделения при Университете имени Мигеля Эрнандеса (Universidad Miguel Hernández), Аликанте, Испания, согласен с Ф. Перес-Руисом в том, что растворение кристаллов мочевой кислоты происходит быстрее при более низкой концентрации уратов в сыворотке крови, а при повышении этого показателя неизбежно отложение новых кристаллов как в пораженных ранее тканях, так и в ранее интактных. Для предотвращения этого следует пожизненно поддерживать не слишком высокую концентрацию уратов.

Kelly J.C. (2011) 2-Stage Plan for Managing Gout May Keep Joints Clean. Medscape (www.medscape.com/viewarticle/755877).
Perez-Ruiz F., Herrero-Beites A.M., Carmona L. (2011) A two-stage approach to the treatment of hyperuricemia in gout: The «Dirty Dish» hypothesis. Arthritis Rheum., 63(12): 4002–4006.

Алина Жигунова