КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТОВ У БОЛЬНЫХ С НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

30 грудня 1999
2176
Резюме

Проведено клинико-инструментальное обследование 142 больных с ишемическим инсультом, у которых отмечалась неклапанная фибрилляция предсердий. Проанализированы факторы риска развития кардиоэмболического инсульта у этих больных. Даны магнитно-резонансно-томографическая характеристика инфарктов мозга и эхокардиографическая оценка функции сердца. Сделаны выводы о наиболее характерных особенностях инсульта при этом наиболее часто встречающемся нарушении сердечного ритма. Отмечено отсутствие терапевтической коррекции нарушений сердечного ритма до развития инсульта у значительной части больных

ВВЕДЕНИЕ

Среди различных форм патологии сердечно-сосудистой системы, являющихся причиной кардиогенной эмболии сосудов мозга, большое внимание в последние годы уделяется неклапанной фибрилляции предсердий. Так, исследования последних лет показали, что фибрилляция предсердий (ФП) имеет наибольший удельный вес среди других факторов риска кардиоэмболического инсульта — (КЭИ) (Kalman J.M. еt al., 1992; Верещагин Н.В. и соавт., 1993; Верещагин Н.В., 1996). ФП отмечается у 2–5% лиц в общей популяции в возрасте старше 60 лет и у 15% всех больных с инсультом (Koudstaal H.J., 1995). Исследования показали, что риск развития КЭИ у больных с ФП в 5 раз выше, чем у пациентов с синусовым ритмом (Petersen P., 1990; Wolf P.A. et al., 1991).

Таким образом, важность изучения данной проблемы определяется широкой распространенностью данной патологии и недостаточной изученностью ее церебральных осложнений. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение клинических особенностей, топических вариантов, а также факторов, влияющих на развитие, течение и исход инсультов у больных с неклапанной ФП.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 142 больных с ишемическим инсультом, у которых констатирована неклапанная ФП. Мужчин было 68 (47,9%), женщин — 74 (52,1%); возраст — от 47 до 86 лет, причем в возрасте 40–49 лет было 2, 50–59 лет — 28, 60–69 лет — 57, 70–79 лет — 51, 80–89 лет — 4 больных.

Оценку структур головного мозга проводили с помощью метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) на аппарате «Образ-1» с использованием Т1- и Т2- взвешенных изображений.

Для изучения деятельности сердца и визуализации его структур использовали электрокардиографию и эхокардиографию на аппарате «Aloka-650». В случаях летального исхода диагноз был верифицирован при патоморфологическом исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов исследования показал, что у большинства больных (138, или 97%) наблюдалась постоянная форма ФП, и только у 4 (2,8%) больных — пароксизмальная, при этом тахисистолическая форма отмечена у 116 (81,7%) больных, нормосистолическая — у 26 (18,3%).

Известно, что резкие изменения сердечного ритма, в том числе восстановление нормального ритма после фармакологической или электроимпульсной терапии, способствуют отрыву тромбов с развитием КЭИ (Дзяк Г.В., Локшин С.Л., 1997). В нашем наблюдении КЭИ развился у 6 (4,2%) больных на фоне пароксизма ФП, у 8 (5,6%) — на фоне восстановления сердечного ритма, в том числе у 2 больных после электроимпульсной терапии.

У большинства больных ФП существовала длительно. Появление ФП в течение последних 3 мес до развития инсульта отмечалось только у 6 (4,2%) больных. Длительность аритмии от 1 года до 3 лет наблюдалась у 17 (11,9%) больных, от 3 до 10 лет — у 26 (18,3%), более 10 лет — у 28 (19,7%). Следует отметить, что 37 (26%) больных вообще не знали о наличии у них аритмии, а остальные хотя и знали о наличии аритмии, но не могли точно назвать ее длительность и никогда не получали специального лечения.

Наиболее распространенными факторами риска развития ФП были следующие: инфаркт миокарда в анамнезе — у 9,2%, артериальная гипертензия — у 25,3%, недостаточность кровообращения I стадии — у 26%, IIА стадии — у 64,8%, IIБ стадии — у 9,2% больных.

Только 2 из обследованных больных принимали ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью.

Известны характерные клинические особенности начала и дальнейшего течения кардиогенной эмболии сосудов мозга. К ним относится внезапное развитие неврологической симптоматики, сопровождающееся потерей сознания, иногда рвотой и кратковременными судорогами, головной болью, а также отсутствие предшествующих транзиторных ишемических эпизодов и быстрое сокращение неврологического дефицита. В нашем наблюдении внезапное развитие неврологической симптоматики отмечено у всех больных. Головная боль отмечалась у 32,4% больных, как правило, она носила умеренный диффузный характер, однократная рвота — у 14%, инициальные судороги — у 4,2%, кратковременная потеря сознания — у 18,3%. Транзиторные ишемические эпизоды до кардиальной эмболии у больных не возникали. Необходимо отметить также, что бурное начало в дневное время, сопровождающееся потерей сознания, рвотой, иногда судорогами давало повод для диагностических ошибок при поступлении, когда у больного диагностировали геморрагический инсульт. Однако быстрый регресс общемозговой симптоматики, сокращение очагового неврологического дефицита, наличие заболеваний сердца и результаты инструментального обследования позволили установить диагноз КЭИ.

В коматозном состоянии в клинику поступили 4,6% больных, сопорозное состояние при поступлении отмечено у 9,2%. У большинства из них прогноз был неблагоприятным. Умерли в результате тяжелого инсульта и острой сердечно-легочной недостаточности 19,7% больных.

Важной особенностью наблюдаемой группы больных являлась высокая частота повторных инсультов. У 33 (23,2%) больных КЭИ развился повторно, а у 5 (3,5%) больных это был третий эпизод. У 2 больных повторный инсульт развился во время пребывания в стационаре.

Анализ изучения локализации инфарктов мозга и сосудистых бассейнов, вовлекаемых в патологический процесс, показал следующее: инфаркт в бассейне левой средней мозговой артерии развился у 48,5% больных, в бассейне правой средней мозговой артерии — у 30%, в вертебробазилярном бассейне — у 22,5%. Преимущественное поражение бассейна левой средней мозговой артерии связывают с анатомическими особенностями отхождения левой сонной артерии непосредственно от дуги аорты, что облегчает занос эмбола (Руденко А.Е. и соавт.,1989).

По данным МРТ головного мозга обширные полушарные инфаркты, охватывающие несколько долей — лобную, теменную и височную, то есть практически всю область кровоснабжения средней мозговой артерии (средний размер составил 102х56 мм), наблюдались у 14 больных. Наиболее часто (48,8% случаев) инфаркт распространялся на корково-подкорковые отделы одной или двух долей (преимущественно теменной или теменно-височной). Зона инфаркта имела клиновидную форму и средний размер 44х31 мм. Значительно реже (11,4% случаев) инфаркты локализовались в области подкорковых ганглиев. В отдельных случаях (7%) наблюдались множественные лакунарные инфаркты.

Локализация инфарктов в вертебробазилярном бассейне была следующей: варолиев мост — в 5,6%, продолговатый мозг — в 2,1%, полушария мозжечка — в 4,2%, затылочная доля — в 6,3%, зрительный бугор — в 4,2% случаев. Локализация и выраженность патологических изменений при КЭИ у больных с ФП представлена в таблице.

 

Таблица

Локализация и выраженность патологических изменений
при КЭИ у больных с ФП

Локализация

Частота, %

Полушарные инфаркты

48,5

30

обширные, занимающие весь бассейн средней мозговой артерии

9,2

5,6

корковые ветви средней мозговой артерии

33,8

15

глубокие ветви средней мозговой артерии

5,5

5,9

задняя мозговая артерия

2,8

3,5

Инфаркты зрительного бугра

4,2

Инфаркты варолиева моста

5,6

Инфаркты продолговатого мозга

2,1

Инфаркты мозжечка

4,2

Многоочаговое поражение мозга после повторных инсультов, лакунарные инфаркты

26

Кардиоэмболические инсульты имеют предрасположенность к геморрагической трансформации. По данным авторов (Ogata J. et al., 1989; Sherman D.G., 1992), частота геморрагической трансформации при остром эмболическом инсульте колеблется от 15 до 58%. В нашем наблюдении геморрагическая трансформация по данным МРТ и патоморфологического исследования выявлена в 18,3% случаев. В нескольких случаях крупный инфаркт с явлениями геморрагического пропитывания и перифокального отека при МРТ ошибочно принимали за внутримозговое кровоизлияние, тогда как на вскрытии обнаруживали очаг размягчения с геморрагическим пропитыванием. Необходимо отметить, что у большинства больных с геморрагическим инфарктом антикоагулянты (гепарин) не были включены в терапию инсульта. По-видимому, развитие геморрагической трансформации не всегда обусловлено лечением антикоагулянтами.

Результаты эхокардиографического исследования позволили выявить патологические изменения структур сердца и нарушения внутрисердечной гемодинамики, являющиеся патогенетическими факторами развития КЭИ. Увеличение полости левого предсердия, которое ведет к снижению его сократительной способности и застою крови, связывают с повышенным риском тромбоэмболий при ФП. Дилатация полости левого предсердия наблюдалась у всех обследованных больных, его средний размер составил 4,48±0,07 см.

Выявлены нарушения внутрисердечной гемодинамики в виде увеличения конечного систолического объема левого желудочка до 99,7±11 мл и конечного диастолического объема — до 168,4±21 мл при снижении ударного объема крови до 72,6±6,3 мл. Отмечено также значительное уменьшение фракции выброса левого желудочка до 45,4±4,1%. Дилатационные изменения миокарда, снижение его сократительной способности, снижение сократительной функции левого желудочка приводят к застойным изменениям, гипоперфузии мозга, что является дополнительным патогенетическим механизмом развития ишемии мозга, а также способствует активации коагуляционных процессов.

Проведенное исследование показало, что неклапанная ФП, являясь значительным фактором риска развития КЭИ, служит частой причиной обширных инфарктов мозга и большого количества повторных эмболий. Причем многие больные до развития инсульта не получают необходимого антиаритмического и превентивного лечения.

 

ВЫВОДЫ

КЭИ наиболее часто развивается у больных с постоянной тахисистолической формой ФП.

ФП имеет высокий эмбологенный потенциал, о чем свидетельствует большая частота повторных инсультов у данных больных.

Инфаркт мозга у больных с ФП в большинстве случаев распространяется на корково-подкорковые зоны больших полушарий мозга в бассейне средних мозговых артерий. Глубинные субкортикальные и лакунарные инфаркты менее характерны, что говорит о преимущественном поражении крупных артерий.

Геморрагическая трансформация инфаркта мозга, развивающаяся у больных с ФП, не всегда обусловлена терапией антикоагулянтами.

Значительная часть больных (45,5%) не получали лечения по поводу ФП до развития инсульта и только единичные больные получали антитромботическую терапию с профилактической целью.

Ссылки

КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ІНСУЛЬТІВ У ХВОРИХ З НЕКЛАПАННОЮ ФІБРИЛЯЦІЄЮ ПЕРЕДСЕРДЬ

Дубенко Ольга Євгеніївна, Дубенко Ольга Євгеніївна

Резюме. Проведено клініко-інструментальне обстеження 142 хворих з ішемічним інсультом, у яких відзначали неклапанну фібриляцію передсердь. Проаналізовано фактори ризику розвитку кардіоемболічного інсульту у цих хворих. Подано магнітно-резонансно-томографічну характеристику інфарктів мозку та ехокардіографічну оцінку функції серця. Зроблено висновки про найбільш характерні особливості інсульту при цьому найчастішому порушенні серцевого ритму. Звернено увагу на те, що значна частина хворих не отримують належного лікування до розвитку інсульту.

Ключові слова:кардіоемболічний інсульт, фібриляція передсердь, магнітно-резонансна томографія мозку, геморагічний інфаркт, ехокардіографія

CLINICAL AND INSTRUMENTAL CHARACTERISTICS OF STROKE IN PATIENTS WITH NONVALVULAR ATRIAL FIBRILLATION

Dubenko Olga E, Dubenko Olga E

Summary. The clinical and instrumental investigation in 142 patients with acute ischemic stroke who suffered non-valvular atrial fibrillafion were perfomed.The risk factors of cardioembolic stroke in this patients were analised. The magnetic resonance imaging characteristic of cerebral infarcts and echocardiographic estimate of cardiac function were given. A conclusion was made about character peculiarity of acute stroke in this mainly common cardiac arrhythmias. The attention was paid to the deficiency of proper antiarrhythmical and prevention therapy in this patients before stroke.

Key words: cardioembolic stroke, atrial fibrillation, magnetic resonance imaging of brain, hemorrhagical infarct, echocardiography