Вступ
Лікування пацієнтів з гострими захворюваннями органів черевної порожнини, ускладненими перитонітом, є складною та важливою проблемою в хірургії, оскільки захворюваність не має тенденції до зниження, а летальність за умови приєднання поліорганної недостатності може досягати 80–90% [1, 2].
В умовах розвитку синдрому поліорганної недостатності, що виникає на фоні ентеральної недостатності та ендогенної інтоксикації, виникає інфекційно-токсичний шок і розвивається тяжкий абдомінальний сепсис. Генералізація інфекції виникає при переважанні активності збудника над бактеріостатичними можливостями організму людини. Абдомінальний сепсис розвивається у разі зриву в одній з ланок імунітету: зниження фагоцитарної активності нейтрофілів, порушення синтезу антитіл або порушення проліферації лімфоцитів [3].
Розвитку абдомінального сепсису передує виникнення синдрому ендогенної інтоксикації, у якому виділяють кілька механізмів: надлишкове вироблення ендотоксинів, резорбція токсичних речовин, накопичення продуктів перекисного окиснення ліпідів та порушення виведення ендотоксинів з організму. З цього випливає, що діагностика синдрому ендогенної інтоксикації, визначення ступеня його тяжкості, а також вибір лікувальної тактики є важливими питаннями в хірургії для попередження розвитку поліорганної недостатності та абдомінального сепсису [4].
Тому основними принципами лікування хворих із перитонітом є невідкладне хірургічне втручання після короткої передопераційної підготовки, яке передбачає усунення або локалізацію джерела інфекції і санацію черевної порожнини, ефективну антибактеріальну терапію та адекватну інфузійну терапію [5, 6].
Враховуючи вищезазначене, тяжкість стану пацієнтів з перитонітом та необхідність індивідуального диференційного підходу до їх лікування, тема цього дослідження є актуальною та потребує розширеного аналізу.
Мета дослідження: висвітлити сучасні підходи до диференційної діагностики стадій перитоніту.
Об’єкт і методи дослідження
У дослідження увійшли 360 пацієнтів з гострими захворюваннями органів черевної порожнини, ускладненими перитонітом, які проходили стаціонарне лікування на базі хірургічного відділення Броварської багатопрофільної клінічної лікарні у 2021 р. Розподіл пацієнтів за статтю: жінок — 186 (51,7%), чоловіків — 174 (48,3%). Захворювання, що стали причиною перитоніту, представлені в табл. 1.
Таблиця 1. Структура захворювань, що викликали перитоніт
| Нозологія | Кількість випадків | |
|---|---|---|
| Абсолютне число | % | |
| Гострий апендицит | 201 | 55,8 |
| Гострий холецистит | 78 | 21,7 |
| Перфоративна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки | 32 | 8,9 |
| Перфорація пухлини | 16 | 4,4 |
| Тонкокишкова непрохідність | 11 | 3,0 |
| Перфорація тонкої кишки | 2 | 0,6 |
| Тромбоз мезентеріальних судин | 6 | 1,7 |
| Защемлена грижа | 3 | 0,8 |
| Травми черевної порожнини | 6 | 1,7 |
| Інші* | 5 | 1,4 |
| Усього | 360 | 100 |
Результати та їх обговорення
Сучасні дослідження доповнюють розуміння стадій перитоніту з урахуванням клінічних, лабораторних даних, критеріїв ендогенної інтоксикації. Існують розробки визначення меж тої чи іншої стадії за допомогою шкал APACHE II та Мангеймського індексу перитоніту (Mannheim peritoneal index — MPI). В.Я. Білим (1987) запропоновано робочу таблицю диференційно-діагностичних ознак перитоніту. На наш погляд, вона є зручною та служить об’єктивним критерієм діагностики стадій перитоніту. Ми внесли доповнення до цієї таблиці і рекомендуємо її для практичної роботи (табл. 2).
Таблиця 2. Диференційно-діагностичні ознаки перитоніту
| Ознака | Реактивна стадія | Токсична стадія | Термінальна стадія |
|---|---|---|---|
1. Час від початку захворювання |
<24 год | 24–72 год | >72 год |
2. Нервово-психічні порушення |
Відсутні. Можливе помірне збудження | Загальмованість або ейфорія. Можливий інтоксикаційний делірій | Загальмованість, виражений інтоксикаційний синдром. Можливий передкоматозний або коматозний стан |
3. Гемодинамічні порушення: |
|||
|
Підвищений або нормальний | Нормальний або знижений | Знижений (<100 мм рт. ст.) |
|
Нормальний | Знижений (10–30 мм вод. ст.) | Знижений (0–20 мм вод. ст.) |
|
Помірна тахікардія (<100 уд./хв) | Тахікардія (100–120 уд./хв) | Виражена тахікардія (>120 уд./хв) |
4. Порушення зовнішнього дихання |
Відсутні. Тахіпное до 24–26 за хв | Задишка. Частота дихання 28–30 за хв | Задишка. Частота дихання >30 за хв |
5. Ознаки зневоднення |
Відсутні | Спрага, сухість у роті. Язик сухий, обкладений. Зниження тургору шкіри. Недостатнє наповнення периферичних вен. Оліго-, анурія | Більш виражені ознаки: знижений тонус очних яблук; периферичні вени спалися. Оліго-, анурія, діурез <30 мл/год |
6. Лабораторні дані: |
|||
|
Помірний лейкоцитоз, помірний зсув лейкоцитарної формули вліво, швидкість осідання еритроцитів нормальна | Виражений лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, помірна анемія, підвищення швидкості осідання еритроцитів | Лейкоцитоз або лейкопенія зі зсувом формули вліво за рахунок юних форм, анемія |
|
2–5 | 5–10 | 10–12 |
|
Норма | Помірна гіпопротеїнемія | Виражена гіпопротеїнемія |
|
Норма | 6–8 | <6 |
|
Норма | Помірне підвищення | ≥60–80 ммоль/л |
|
Норма | Норма або помірна білірубінемія | Виражена білірубінемія |
7. Місцеві симптоми перитоніту та його загальні прояви |
Переважають симптоми захворювання, яке викликало перитоніт; живіт не здутий, слабо бере участь в акті дихання, перистальтика кишечнику вислуховується, при пальпації живіт напружений; може бути блювота, яка носить рефлекторний характер; позитивні симптоми подразнення очеревини; на цій стадії можливо визначити джерело перитоніту | Симптоми захворювання, яке викликало перитоніт, погано прослідковуються; живіт здутий, не бере участі в акті дихання; відмічається блювота застійним шлунковим вмістом з домішками кишкового вмісту за рахунок парезу шлунка та кишечнику; перистальтика ослаблена або відсутня, затримка випорожнення та газів; при перкусії відмічається притуплення у відлогих місцях; позитивні симптоми подразнення очеревини | Симптоми захворювання, яке викликало перитоніт, відсутні; живіт різко здутий, не бере участі в акті дихання; відмічається блювання кишковим вмістом; перистальтика відсутня; перкуторно: ознаки рідини в черевній порожнині; симптоми подразнення очеревини позитивні, слабо виражені або відсутні |
8. Характер ексудату, макроскопічні зміни очеревини та стан кишечнику під час операції |
Ексудат серозний або серозно-фібринозний, без запаху. Очеревина набрякла, гладка, блискуча, гіперемована, з крапковими крововиливами, місцями з нитками фібрину, які легко знімаються. Петлі кишок помірно здуті, вміщують помірну кількість рідини та газів, перистальтують. При легкому здавленні кишки між двома пальцями реакція відсутня | Ексудат гнійний, фібринозно-гнійний, гнійно-геморагічний або інший, з неприємним запахом. Очеревина набрякла, тускла, з нашаруваннями фібрину, які можуть місцями зніматися, залишаючи «кров’яну росу». Кишечник здутий, вміщує велику кількість рідини та газів. Перистальтика послаблена або відсутня, але виникає поодинокими хвилями після введення в корінь брижі новокаїну або після декомпресії кишечнику. При легкому здавленні стінки кишки між двома пальцями залишається слід у вигляді блідої ділянки, колір якої відновлюється через 4–5 хв | Ексудат гнійний, фібринозно-гнійний з колібацилярним або гнилісним запахом. Очеревина набрякла, тускла, з множинними крововиливами, покрита фібрином, який не знімається. Кишечник здутий, перерозтягнутий рідиною та газами, перистальтика відсутня і не відновлюється після введення новокаїну в корінь брижі. При легкому здавленні стінки кишки між двома пальцями залишається стійка білувата пляма, колір якої відновлюється через ≥10–15 хв |
Застосувавши диференційно-діагностичні ознаки перитоніту, розподілення хворих на перитоніт залежно від стадії представлено в табл. 3. Як видно з табл. 3, у більшості пацієнтів (188; 52,2%) виявлено токсичну стадію перитоніту.
Таблиця 3. Розподілення хворих із перитонітом залежно від стадії
| Стадія | Кількість випадків | |||
|---|---|---|---|---|
| Чоловіки | Жінки | |||
| Абсолютне число | % | Абсолютне число | % | |
| Реактивна | 86 | 23,9 | 67 | 18,6 |
| Токсична | 78 | 21,6 | 110 | 30,6 |
| Термінальна | 10 | 2,8 | 9 | 2,5 |
| Усього | 174 | 48,3 | 186 | 51,7 |
Далі важливо розглянути структуру перитоніту залежно від його поширеності та характеру ексудату. У табл. 4 наведено структуру перитоніту за поширеністю процесу. Як видно з табл. 4, місцевий перитоніт відмічали найчастіше в осіб обох статей і в сумі він становив 229 (63,6%) випадків.
Таблиця 4. Розподілення хворих з перитонітом за поширеністю процесу
| Поширеність процесу | Кількість випадків | |||
|---|---|---|---|---|
| Чоловіки | Жінки | |||
| Абсолютне число | % | Абсолютне число | % | |
| Місцевий | 100 | 27,8 | 129 | 35,8 |
| Дифузний | 32 | 8,9 | 32 | 8,9 |
| Розлитий | 27 | 7,5 | 14 | 3,9 |
| Загальний | 15 | 4,1 | 11 | 3,1 |
| Усього | 174 | 48,3 | 186 | 51,7 |
За характером ексудату в черевній порожнині характеристика перитоніту в пацієнтів представлена в табл. 5. Дані з табл. 5 показують, що найчастіше ексудат у черевній порожнині був серозним — у 122 (33,9%) випадках.
Таблиця 5. Розподілення хворих із перитонітом залежно від характеру ексудату
| Характер ексудату | Кількість випадків | |||
|---|---|---|---|---|
| Чоловіки | Жінки | |||
| Абсолютне число | % | Абсолютне число | % | |
| Серозний | 43 | 11,9 | 79 | 21,9 |
| Серозно-фібринозний | 56 | 15,6 | 42 | 11,7 |
| Фібринозно-гнійний | 15 | 4,2 | 11 | 3,1 |
| Гнійний | 50 | 13,9 | 39 | 10,8 |
| Каловий | 3 | 0,8 | 10 | 2,8 |
| Геморагічний | 7 | 1,9 | 4 | 1,1 |
| Жовчний | – | – | 1 | 0,3 |
| Усього | 174 | 48,3 | 186 | 51,7 |
Важливо правильно визначати стадію перитоніту у пацієнтів на основі даних об’єктивного обстеження, показників лабораторних та інструментальних методів дослідження для вибору максимально адекватної передопераційної підготовки, проведення та завершення хірургічного втручання, а також ведення післяопераційного періоду.
Висновки
1. У більшості пацієнтів (52,2%) встановлено токсичну стадію перитоніту. Термінальну стадію перитоніту спостерігали в 19 (5,3%) хворих.
2. Доповнена та модифікована нами таблиця диференційно-діагностичних ознак перитоніту дозволяє точно визначити стадію перитоніту у пацієнтів для вибору правильної лікувальної тактики.
Фінансування
Дослідження профінансовано коштом авторів.
Інформація про внесок кожного учасника
О.О. Біляєва — розробка концепції дослідження, визначення змісту та редагування статті; І.В. Кароль — збір матеріалу, написання статті.
Конфлікт інтересів
Відсутній.
Згода на публікацію
Усі автори дали згоду на публікацію цього рукопису.
Список використаної літератури:
- 1. Біляєва О.О., Кароль І.В. (2022) Сучасні аспекти прогнозування перебігу гострого перитоніту. Харківська хірургічна школа, 1(112): 65–70. DOI: https://doi.org/10.37699/2308-7005.1.2022.12.
- 2. Криворучко А.І., Жуков В.І., Повеліченко М.С., Андреєщев С.А. (2014) Прогностична значущість показників ендогенної інтоксикації та системи монооксигенази на етапах хірургічного лікування хворих з приводу абдомінального сепсису. Клінічна хірургія, 3: 5–9.
- 3. Гресько М.М., Гресько М.Д. (2018) Імунологічна реактивність у хворих на гострий перитоніт. Art of medicine, 4(8): 48–51.
- 4. Дужий І.Д., Кравець О.В., Пятикоп Г.І. та ін. (2013) Динаміка клініко-лабораторних показників ендогенної інтоксикації у хворих з поширеним перитонітом. Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії, 13(1): 93–95.
- 5. Біляєва О.О., Кароль І.В. (2021) Частота перитоніту в залежності від його причин та розповсюдженості. Клінічна хірургія, 88(3–4): 54–57. DOI: 10.26779/2522-1396.2021.3-4.54.
- 6. Подлєсний В.І. (2018) Метод лапаростомії в комплексі заходів при лікуванні післяопераційного перитоніту. Біль, знеболення та інтенсивна терапія, 3: 36– 40. DOI: 10.25284/2519-2078.3(84).2018.140727.
Відомості про авторів:
Біляєва Ольга Олександрівна — доктор медичних наук, професор кафедри загальної та невідкладної хірургії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. ORCID ID: 0000-0003-2862-0423 Кароль Іван Вікторович — кандидат медичних наук, асистент кафедри загальної та невідкладної хірургії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ; завідувач хірургічного відділення КНП «Броварська багатопрофільна клінічна лікарня», Бровари, Україна. ORCID ID: 0000-0003-3684-0127 Адреса для кореспонденції:
Біляєва Ольга Олександрівна 03680, Київ, просп. Любомира Гузара, 3 E-mail: [email protected] |
Information about the authors:
Bilyayeva Olga O. — MD, Dr. Sc., Full Professor, Shupyk National University of Health of Ukraine, Department of General and Emergency Surgery, Kyiv, Ukraine. ORCID ID: 0000-0003-2862-0423 Karol Ivan V. — PhD, Shupyk National University of Health of Ukraine, Department of General and Emergency Surgery, Kyiv; Head of the surgical department of Brovary Multidisciplinary Clinical Hospital, Brovary, Ukraine. ORCID ID: 0000-0003-3684-0127 Address for correspondence:
Olga Bilyayeva 03680, Kyiv, L. Guzar Ave, 3 E-mail: [email protected] |
Надійшла до редакції/Received: 10.07.2022
Прийнято до друку/Accepted: 13.07.2022
