Вплив застосування розчину альбуміну на рівень цитокінів у жінок з прееклампсією в перипартальний період

УДК 618.3-06:618.4-089.5
DOI: 10.32471/umj.1680-3051.149.229089

Вступ

Сьогодні питання прееклампсії заслуговує на особливу увагу, що зумовлено високою частотою цього захворювання та відсутністю тенденції до її зниження [1]. Порушення перфузії плаценти внаслідок недостатнього розвитку спіральних артерій — практично основний механізм розвитку прееклампсії [2]. Цей процес супроводжується вивільненням антиангіогенних факторів та судинних токсинів, які, зв’язуючи фактори росту ендотелію судин та росту плаценти, призводять до виникнення ендотеліальної дисфункції [2, 3]. У пошкоджений ендотелій адгезуються моноцити та нейтрофіли, що індукує експресію фактора некрозу пухлини (ФНП)-α та прозапального інтерлейкіну (IЛ)-6, які знижують біодоступність оксиду азоту та активують експресію ендотеліну-1 з продукцією активних форм кисню [4]. Ендотелін-1, який є вазоконстриктором, підвищує рівень Са2+ в м’язових клітинах судин та протеїнкінази С, що призводить до скорочення стінки судин, підвищення судинного опору та гіпертензії [5, 6].

У жінок з прееклампсією значно підвищена експресія плацентарних та моноцитарних Toll-подібних рецепторів-4, що призводить до модифікації процесів клітинної адгезії, ангіогенезу та запалення. Зростає рівень прозапальних IЛ-6 та ФНП-α, але знижується концентрація протизапальних IЛ-10 та IЛ-4, що опосередковано цими рецепторами [7]. У випадку прееклампсії реєструються дисфункція та зменшення кількості регуляторних T-клітин (T-reg), що призводить до диференціювання Т-хелперів та надмірної системної запальної реакції. Дефіцит протизапального IЛ-10, що секретується T-reg, який здатний пригнічувати прозапальну функцію CD4+ Т-клітин та покращувати стан судинної стінки, також певною мірою зумовлює ендотеліальну дисфункцію [2, 8]. Регуляторні B-клітини (B-reg) також відіграють значну роль у патогенезі прееклампсії шляхом регуляції балансу Т-хелперів/Т-reg. Переважна індукція природних Т-кілерів, які можуть модулювати імунну відповідь через продукцію цитокінів IЛ-4 та IЛ-10 як у периферичній крові, так і в децидуальній тканині, призводить до розвитку прееклампсії [9].

Прозапальні медіатори, такі як ІЛ-6, прямо та опосередковано через інших агентів (ФНП-α, брадикінін, тромбін) викликають деградацію ендотеліального глікокаліксу [2, 10], що зумовлює підвищення проникності судинної стінки з прогресуванням капілярного витоку в інтерстиціальний простір [7]. Альбумін стабілізує ендотеліальний глікокалікс шляхом гальмування активації матриксної металопротеїнази, зменшуючи втрату поверхневих складових глікокаліксу ендотеліальних клітин [11]. Низка досліджень свідчить, що альбумін є більш ефективним порівняно з іншими розчинами для збереження та відновлення ендотеліального глікокаліксу, зниження проникності судин та адгезії тромбоцитів і лейкоцитів [6, 8].

Доведено, що у вагітних у термін 37–42 тиж підвищення рівня прозапального цитокіну IЛ-6 переважає над зростанням концентрації протизапального IЛ-10 [12]. Наші попередні роботи [13] показали здатність альбуміну, введеного жінкам з прееклампсією в перипартальний період, до корекції стану водних секторів та параметрів центральної і периферичної гемодинаміки. Але альбумін виступає також активним модулятором системного запалення [14], яке, як зазначено вище, лежить в основі розвитку такого загрозливого стану, як прееклампсія. Молекула альбуміну може виконувати роль регулятора функціональної активності нейтрофілів [15]. Вона пригнічує дегрануляцію азурофільних (вихід мієлопероксидази) та специфічних (вихід лактоферону) гранул, активацію НАДФН-оксидази (продукція Н2О2 та супероксид-радикалу), викликаючи зміну форми нейтрофілів та їх активності [2, 8]. Проте лише поодинокі роботи присвячені вивченню динаміки циркулюючих цитокінів (IЛ-6 та IЛ-10) як маркерів системної запальної та протизапальної відповіді у жінок з прееклампсією за умови застосування різних схем інтенсивної інфузійної терапії.

Мета: встановити вплив розчину альбуміну на рівень про- та протизапальних цитокінів у жінок з прееклампсією помірного та тяжкого ступенів.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження проводили на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) акушерського стаціонару КП «Дніпропетровський обласний перинатальний центр зі стаціонаром» Дніпропетровської обласної ради». У дослідження включено 60 жінок, розподілених у дві групи.

Критерії включення: вік 18–40 років; одноплідна вагітність терміном 34–40 тиж; прееклампсія помірного та тяжкого ступенів; крововтрата <10% об’єму циркулюючої крові (ОЦК); інформована згода пацієнтки на участь у дослідженні.

Критерії виключення: вагітні віком <18 та >40 років; термін вагітності <34 тиж; багатоплідна вагітність; супутня соматична патологія (цукровий діабет, захворювання серцево-судинної системи, гіпертонічна хвороба, патологія печінки до вагітності) у стадії компенсації або декомпенсації; крововтрата >10% ОЦК; відмова жінки від участі в дослідженні на будь-якому етапі.

До 1-ї групи (n=30) увійшли жінки, середній вік яких становив 30,06±5,13 року, термін вагітності 260,18±6,34 дня. Критеріям помірної прееклампсії відповідали 16,7% жінок цієї групи, критеріям тяжкої прееклампсії — 83,3%. За методом розродження жінок розподілено таким чином: оперативні пологи шляхом кесаревого розтину — 80%, фізіологічні пологи — 20%. Пацієнтки цієї групи отримували стандартну інтенсивну інфузійну терапію (наказ Міністерства охорони здоров’я України від 24.01.2022 р. № 151 «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гіпертензивні розлади під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді») [16], а саме: 500 мл збалансованого кристалоїдного розчину внутрішньовенно протягом 1-го періоду пологів у випадку фізіологічних пологів або до вилучення плода у випадку кесаревого розтину, далі — 10 ОД окситоцину, розведеного у 400 мл кристалоїдного розчину, після народження дитини протягом 2–3 год. Після фізіологічних пологів або оперативних пологів шляхом кесаревого розтину обмежувалися тільки ентеральним прийомом рідини.

До 2-ї групи (n=30) включили жінок, середній вік яких становив 30,62±6,02 року, термін вагітності 258,75±5,74 дня. Критеріям помірної прееклампсії відповідали 20% жінок цієї групи, тяжкої прееклампсії — 80%. За методом розродження жінок розподілено таким чином: оперативні пологи шляхом кесаревого розтину — 80%, фізіологічні пологи — 20%. Пацієнтки цієї групи отримували інтенсивну інфузійну терапію, подібну до такої у жінок 1-ї групи, у поєднанні з одночасною безперервною інфузією 20% розчину альбуміну (8 мл/год у 1-шу добу; 4 мл/год на 2-гу та 3-тю добу) та фуросеміду (0,05 мг/кг/год у 1-шу добу; 0,025 мг/кг/год на 2-гу та 3-тю добу) протягом 72 год, починаючи з моменту закінчення фізіологічних пологів чи операції кесаревого розтину.

Концентрацію цитокінів визначали методом імуноферментного аналізу (ІФА) на аналізаторі імуноферментному «EL 808» («Bio Tech Instruments») з довжиною хвилі вимірювання λ=405–750 нм. Для визначення концентрації IЛ-6 використовували набір реактивів «Human IL-6 ELISA kit Diaclone» (Франція) з діапазоном вимірюваних концентрацій 0–400 пг/мл. Концентрацію IЛ-10 визначали методом ІФА за допомогою набору реактивів «Human IL-10 ELISA kit Diaclone» (Франція) з діапазоном вимірюваних концентрацій 0–500 пг/мл.

Забір крові для аналізів проводили в три етапи: до початку пологової діяльності (вихід); в 1-шу добу після розродження; на 3-тю добу післяпологового періоду. Параметри регіональної норми для IЛ-6 та IЛ-10 визначені у 30 здорових невагітних жінок фертильного віку (норма 1) та у 30 вагітних з неускладненим перебігом вагітності у термін 34–40 тиж до пологів, які не мали супутньої компенсованої або декомпенсованої патології (норма 2).

Для статистичного аналізу використовували методи параметричної та непараметричної статистики. Усі результати наведено у вигляді середнього арифметичного (М) та його стандартної похибки (m) для певної вибірки (n). t-Критерій Стьюдента використовували для статистичного порівняння. Відмінності вважали статистично достовірними при значенні р<0,05.

Результати

Встановлено, що у жінок з неускладненим перебігом вагітності до пологів (норма 2) рівень прозапального IЛ-6 достовірно підвищувався у 2,75 раза порівняно зі здоровими невагітними жінками (норма 1) і становив 3,85±0,49 пг/мл (табл. 1), тоді як на фоні прееклампсії до розродження цей показник підвищувався у 3,73 раза порівняно зі здоровими невагітними жінками і становив 5,22±0,23 пг/мл (вихід). У 1-шу добу післяпологового періоду у разі застосування стандартної інфузійної терапії відмічали достовірне підвищення концентрації цитокіну IЛ-6 на 118% (р<0,05) проти вихідного рівня, а на 3-тю добу його концентрація різко знижувалася і становила 4,93±0,18 пг/мл, але все одно залишалася у 3,5 раза вищою за аналогічний показник у здорових невагітних жінок та на 28% (р<0,05) перевищувала це значення у вагітних з неускладненим перебігом вагітності.

Таблиця 1. Показники IЛ-6 та IЛ-10 в групі жінок зі стандартною інфузійною терапією

Рисунок 1. Динаміка показника IЛ-6

Щодо протизапального цитокіну IЛ-10, то неускладнена вагітність зумовлювала достовірне зростання його рівня на 29,6% (р<0,05) порівняно зі здоровими невагітними жінками, тоді як на фоні прееклампсії до розродження концентрація зазначеного ІЛ знижувалася на 38,2% (р<0,05) порівняно з такою у здорових невагітних і становила 2,78±0,27 пг/мл. На фоні стандартної інфузійної терапії концентрація IЛ-10 достовірно знижувалася: у 1-шу добу після пологів — на 23,7% (р<0,05), на 3-тю добу — на 28,8% (р<0,05) від вихідного значення. Таким чином, рівень протизапального IЛ-10 на 3-тю добу спостереження на тлі проведеної терапії залишався у 2,3 раза нижчим порівняно з невагітними жінками та у 2,9 раза нижчим за такий у групі жінок з неускладненою вагітністю.

На фоні інфузії розчину альбуміну рівень прозапального IЛ-6 у 1-шу добу після пологів становив 8,27±0,41 пг/мл, що було достовірно на 54% (р<0,05) вище за його вихідне значення до пологів (табл. 2). Але вже на 3-тю добу спостереження його концентрація різко знижувалася на 56,2% (р<0,05) і становила 2,35±0,14 пг/мл. Тобто на тлі проведеної терапії у породіль з прееклампсією рівень цитокіну IЛ-6 залишався достовірно вищим на 67,8% (р<0,05) відносно здорових невагітних жінок, але при цьому був нижчим, ніж у жінок з неускладненою вагітністю, на 61% (р<0,05).

Таблиця 2. Показники IЛ-6 та IЛ-10 в групі жінок зі стандартною інфузійною терапією у поєднанні з інфузією альбуміну та салуретиків

Рисунок 2. Динаміка показника IЛ-10

Що стосується протизапального IЛ-10, то у 1-шу добу спостереження на фоні застосування розчину альбуміну його концентрація становила 2,84±0,13 пг/мл і не мала достовірної різниці з аналогічним показником до пологів. Тоді як на 3-тю добу післяпологового періоду на тлі проведеної терапії рівень цитокіну IЛ-10 достовірно зростав на 36,5% (р<0,05) від вихідного значення і залишався нижчим лише на 19,3% (р<0,05) порівняно зі здоровими невагітними жінками та на 37,9% (р<0,05) нижчим за такий у групі жінок з неускладненим перебігом вагітності.

Порівняльний аналіз та обговорення

Наше дослідження показало, що неускладнена вагітність супроводжується запальним станом низької інтенсивності (IЛ-6/IЛ-10=0,3), тоді як прееклампсія зумовлює зростання індексу запальної активності (IЛ-6/IЛ-10=0,66), що підтверджує роль запалення в розвитку цієї патології.

Застосування двох різних схем інфузійної терапії у жінок з прееклампсією в перипартальний період вказує на можливість корекції рівня про- та протизапальних цитокінів. Так, на фоні введення розчину альбуміну та салуретиків у 3-тю добу спостереження концентрація прозапального IЛ-6 залишається у 2 рази нижчою за таку у групі жінок, що отримували стандартну інфузійну терапію. Концентрація протизапального IЛ-10 у випадку застосування запропонованої схеми інфузійної терапії з додаванням розчину альбуміну достовірно перевищує цей показник в 1-й групі на 83,3% (р<0,05). Індекс запальної активності в 2-й групі на 3-тю добу спостереження становить 0,65 проти 2,49 в 1-й групі, що свідчить про властивість альбуміну коригувати процеси запалення в бік зниження його інтенсивності. Більшою мірою зазначений ефект реалізується через антизапальний IЛ-10, для якого характерний васкулопротекторний ефект шляхом пригнічення несприятливої дії ФНП-α на ендотелій судин [10]. Крім того, IЛ-10 протидіє судинній відповіді на ендотелін-1, який є класичним медіатором, що викликає спазм судин з наступним розвитком каскаду реакцій, які зумовлюють прогресування прееклампсії [15].

Висновки

У жінок з прееклампсією помірного та тяжкого ступенів до пологів відмічено зростання рівня прозапального цитокіну IЛ-6 та зниження концентрації протизапального IЛ-10.

У післяпологовий період на 3-тю добу спостереження на фоні стандартної інфузійної терапії рівень IЛ-6 перевищує норму в 3,5 раза, а рівень IЛ-10 залишається у 2,3 раза нижчим порівняно зі здоровими невагітними жінками.

Додавання до стандартної терапії 20% розчину альбуміну (8 мл/год у 1-шу добу; 4 мл/год на 2-гу та 3-тю добу) та фуросеміду (0,05 мг/кг/год у 1-шу добу; 0,025 мг/кг/год на 2-гу та 3-тю добу) у формі безперервної внутрішньовенної інфузії протягом 72 год сприяє значному зниженню концентрації прозапального цитокіну IЛ-6 (у 2,3 раза від вихідного) та зростанню протизапального IЛ-10, який вже на 3-тю добу після пологів залишається нижчим за норму лише на 19,3%.

Порівняльний аналіз та обговорення

Наше дослідження показало, що неускладнена вагітність супроводжується запальним станом низької інтенсивності (IЛ-6/IЛ-10=0,3), тоді як прееклампсія зумовлює зростання індексу запальної активності (IЛ-6/IЛ-10=0,66), що підтверджує роль запалення в розвитку цієї патології.

Застосування двох різних схем інфузійної терапії у жінок з прееклампсією в перипартальний період вказує на можливість корекції рівня про- та протизапальних цитокінів. Так, на фоні введення розчину альбуміну та салуретиків у 3-тю добу спостереження концентрація прозапального IЛ-6 залишається у 2 рази нижчою за таку у групі жінок, що отримували стандартну інфузійну терапію. Концентрація протизапального IЛ-10 у випадку застосування запропонованої схеми інфузійної терапії з додаванням розчину альбуміну достовірно перевищує цей показник в 1-й групі на 83,3% (р<0,05). Індекс запальної активності в 2-й групі на 3-тю добу спостереження становить 0,65 проти 2,49 в 1-й групі, що свідчить про властивість альбуміну коригувати процеси запалення в бік зниження його інтенсивності. Більшою мірою зазначений ефект реалізується через антизапальний IЛ-10, для якого характерний васкулопротекторний ефект шляхом пригнічення несприятливої дії ФНП-α на ендотелій судин [10]. Крім того, IЛ-10 протидіє судинній відповіді на ендотелін-1, який є класичним медіатором, що викликає спазм судин з наступним розвитком каскаду реакцій, які зумовлюють прогресування прееклампсії [15].

Висновки

У жінок з прееклампсією помірного та тяжкого ступенів до пологів відмічено зростання рівня прозапального цитокіну IЛ-6 та зниження концентрації протизапального IЛ-10.

У післяпологовий період на 3-тю добу спостереження на фоні стандартної інфузійної терапії рівень IЛ-6 перевищує норму в 3,5 раза, а рівень IЛ-10 залишається у 2,3 раза нижчим порівняно зі здоровими невагітними жінками.

Додавання до стандартної терапії 20% розчину альбуміну (8 мл/год у 1-шу добу; 4 мл/год на 2-гу та 3-тю добу) та фуросеміду (0,05 мг/кг/год у 1-шу добу; 0,025 мг/кг/год на 2-гу та 3-тю добу) у формі безперервної внутрішньовенної інфузії протягом 72 год сприяє значному зниженню концентрації прозапального цитокіну IЛ-6 (у 2,3 раза від вихідного) та зростанню протизапального IЛ-10, який вже на 3-тю добу після пологів залишається нижчим за норму лише на 19,3%.

Конфлікт інтересів

Відсутній.

Список використаної літератури

• 1. Artiomenko V.V., Berlinskaya L.I. (2018) Risk factors of preeclampsia development. Вісник морської медицини, 1(78): 108–114. DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.1240781.
• 2. Сюндюкова Е.Г., Чулков В.С., Рябикина М.Г. (2021) Преэклампсия: современное состояние проблемы. Доктор.Ру, 20(1): 11–16. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-1-11-16.
• 3. МОЗ України (2011) Наказ МОЗ України від 15.07.2011 р. № 417 «Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги».
• 4. August P., Sibai B.M. (2021) Preeclampsia: Clinical features and diagnosis.
• 5. Медведев Б.И., Сюндюкова Е.Г., Сашенков С.Л. и др. (2019) Клинико-лабораторно-инструментальная модель раннего прогноза преэклампсии. Рос. вест. акуш.-гин., 19(1): 12–17.
• 6. Gestational Hypertension and Preeclampsia ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstetrics & Gynecology. 2020. Vol. 135, #6. P. e237–e260. doi: 10.1097/AOG.0000000000003891.
• 7. Ridder A., Giorgione V., Khalil A. et al. (2019) Preeclampsia: the relationship between uterine artery blood flow and trophoblast function. Int. J. Mol. Sci., 20(13): 3263.
• 8. Karaşin S.S., Çift T. (2020) The Role of Ischemia-modified Albumin as a Biomarker in Preeclampsia. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., 42(3): 133–139. doi: 10.1055/s-0040-1709662.
• 9. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J. et al. (2018) 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur. Heart J., 39(34): 3165–3241. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy340.
• 10. Burton G.J., Redman C.W., Roberts J.M. et al. (2019) Preeclampsia: pathophysiology and clinical implications. BMJ, 366: l2381. DOI: 10.1136/bmj.l2381.
• 11. Клигуненко Е.Н., Зозуля О.А. (2017) Человеческий сывороточный альбумин (прошлое и будущее). Медицина неотложных состояний, 5(84): 26–30.
• 12. Клигуненко Е.Н., Волков А.О. (2013) Соотношение про- и противовоспалительных цитокинов у беременных в третьем триместре. Мед. неотл. сост., 6(53): 162–164.
• 13. Клигуненко О.М., Марзан О.О. (2021) Вплив вагітності, ускладненої прееклампсією, на основні параметри центральної і периферичної гемодинаміки та показники об’ємів водних секторів організму. Укр. мед. часопис, 2(142): 71–73.
• 14. Alnaes-Katjavivi P., Roald B., Staff A.C. (2020) Uteroplacental acute atherosis in preeclamptic pregnancies: rates and clinical outcomes differ by tissue collection methods. Pregnancy Hypertens., 19: 11–17. DOI: 10.1016/j. preghy.2019.11.007.
• 15. Staff A.C., Fjeldstad H.E., Fosheim I.K. et al. (2020) Failure of physiological transformation and spiral artery atherosis: their roles in preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol., 9378(20): 31116–31119. DOI: 10.1016/j. ajog.2020.09.026.
• 16. МОЗ України (2022) Наказ МОЗ України від 24.01.2022 р. № 151 «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гіпертензивні розлади під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді».

Надійшла до редакції/Received: 03.05.2022
Прийнято до друку/Accepted: 19.05.2022