Інфантильні гемангіоми: нові тенденції в лікуванні

IV (XI) З’їзд Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів

3–4 листопада в цифровому форматі за сприяння Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів відбувся IV (XI) З’їзд Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів «Стан і організація дерматовенерологічної служби в Україні на етапі реформування та епідемічної ситуації з захворюваністю на коронавірусну інфекцію. Актуальні проблеми діагностики і лікування хронічних дерматозів та ІПСШ. Сучасні підходи до діагностики і терапії доброякісних та злоякісних новоутворень шкіри. Новітні аспекти медичної косметології». Програма заходу включала доповіді з різнопланових аспектів етіології, патогенезу, клініки, діагностики і лікування дерматозів та інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), а також з актуальних питань дерматоонкології та медичної косметології. У рамках заходу Ольга Богомолець, доктор медичних наук, професор, представила доповідь «Нові тенденції в лікуванні судинних пухлин шкіри у дітей».

Новітні методи в лікуванні інфантильних гемангіом

Інфантильна гемангіома (ІГ) — доброякісна пухлина судинного ендотелію, є найпоширенішим видом вродженої судинної патології шкіри, яка росте і значно збільшується в розмірах протягом перших 12 міс життя дитини. Статистичні дані свідчать, що ІГ вражають до 10% новонароджених і дітей віком <1 року. Проліферативна фаза зазвичай починається з перших днів або місяців після народження дитини і закінчується в перші 3 міс. Однак деякі гемангіоми можуть продовжувати проліферацію протягом 5–12 років і часто залишають на місці пухлини значні залишкові явища. Відсутність вчасного терапевтичного лікування на ранньому етапі призводить до збільшення розміру пухлини та високих ризиків утворення косметичної вади. Так, проліферація гемангіоми може викликати не тільки грубу деформацію шкірного покриву, але й порушення функції та розвитку розміщених поруч органів.

Ключові помилки при лікуванні ІГ:

• тактика очікування: призводить до подальшої проліферації гемангіоми, яка зумовлює непрогнозовані наслідки та може призводити до косметичних вад;
• хірургічне видалення: асоційоване з потребою в загальному знеболенні, ризиками крововтрати, великим реабілітаційним періодом та залишковими явищами (рубцями);
• ін’єкції глюкокортикостероїдів: залишають атрофічні рубці та зміну текстури шкіри;
• лікування народними методами: залишає непрогнозовані косметичні вади;
• призначення системних блокаторів β-адренорецепторів тим пацієнтам, яким вони не потрібні: дискредитація методу, асоціюється із системними побічними ефектами у дітей;
• непризначення системних блокаторів β-адренорецепторів тим пацієнтам, які їх потребують: призводить до інвалідизації дитини;
• страх перед побічними ефектами, асоційованими з лікуванням блокаторами β-адренорецепторів: відсутність вчасного лікування в подальшому викликає незворотні зміни та косметичні вади;
• при лікуванні використання неселективних лазерів або інших деструктивних методів лікування: призводить до розвит­ку деформуючих рубців та спотворення зовнішності дитини.

На сьогодні застосування блокаторів β-адренорецепторів — найбільш сучасний, ефективний і безпечний метод лікування гемангіом, які можуть бути використані як для системної, так і місцевої терапії. І хоча пропранолол на сучасному етапі за рахунок його неселективної блокади адренорецепторів належить до кардіопрепаратів, він визнаний ефективним засобом у лікуванні ендотеліальних гемангіом, що підтверджено результатами численних досліджень. Ефективність лікування залежатиме від початкового стану ІГ, зокрема стану на різних етапах розвитку ІГ та в контрольних тканинах, що, власне, і зумовлює більшу чи меншу чутливість ІГ до терапії. Серед механізмів впливу блокаторів β-адренорецепторів на судинні пухлини:

• блокування ангіогенезу;
• індукування апоптозу;
• пригнічення продукування оксиду азоту;
• прискорення трансформації стовбурових клітин гемангіом в адипоцити;
• вплив на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему.

У 2014 р. Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (U.S. Food and Drug Administration — FDA) схвалило системне пероральне застосування пропранололу для лікування проліферуючих ІГ, розташованих поряд з життєво важливими отворами або тих, які несуть ризик інвалідизації дітей. Статистичні дані свідчать, що позитивний ефект від системного лікування пропранололом становить 96–98%, у 60% пацієнтів настає повна/майже повна регресія гемангіоми. Після припинення терапії рецидив ІГ можливий лише за наявності сегментарних або глибоких ІГ. Частоту виникнення рецидиву можна знизити шляхом подовження тривалості лікування з 12 до 16 міс. І хоча побічні ефекти, асоційовані з прийомом блокаторів β-адренорецепторів, є значно меншими, однак вони все ж наявні та включають:

• порушення сну;
• сонливість;
• дратівливість;
• бронхоспазм;
• бронхіоліт;
• гіпотензію;
• брадикардію;
• антріовентрикулярну блокаду;
• шлунково-кишкові розлади;
• гіпоглікемію.

Незважаючи на успіхи у лікуванні ІГ, дані клінічної практики свідчать, що ключовою проблемою, з якою стикаються лікарі при терапії дітей з ІГ, є їх матері. Тобто матері зазвичай проти призначення їх маленьким дітям пероральних препаратів, оскільки бояться розвитку побічних ефектів. І в такому випадку доцільним буде місцеве застосування препаратів — топічних блокаторів β-адренорецепторів у формі мазі, терапія якими не асоціюється з розвитком системних побічних ефектів.

Переваги лікування ІГ топічними блокаторами β-адрено­рецепторів:

• найбільш сучасний і ефективний метод лікування ІГ у дітей;
• після розсмоктування пухлини шкіра залишається без косметичних вад;
• мазь відновлює нормальну структуру шкіри та зберігає ріст волосся;
• лікування не викликає системних побічних ефектів та може проводитися вдома;
• лікування доступне, безпечне та безболісне.

Однак перед тим, як обирати тактику лікування, необхідно визначити ризики ІГ, які допоможуть розробити ефективну схему лікування для кожного конкретного пацієнта. Залежно від ризику ІГ прийнято класифікувати на чотири ступені:

• найвищий: потребує очної або телемедичної консультації протягом одного тижня;
• високий: мусить отримувати консультацію в наступні 2 тиж;
• середній: може потребувати додаткової консультації;
• низький: не потребує додаткової консультації.

Найвищий ризик мають діти з ІГ розміром >5 см або сегментарною пухлиною, яка розташована поряд з фізіологічно важливими отворами (рис. 1). При розташуванні ІГ на обличчі, голові, шиї чи підборідді — наявний високий ризик порушення життєво важливих функцій. У такому випадку рекомендовано негайне дообстеження та призначення системних блокаторів β-адренорецепторів. Лазеротерапія судинним лазером може бути використана лише після системного лікування для завершення висвітлення косметичної вади.

Рисунок 1. Клінічний приклад ІГ найвищого ризику

Групу високого ризику представляють ІГ, які розташовані біля життєво важливих отворів або будь-якої локалізації з високими темпами росту (вік дитини <6 міс) (рис. 2). При менеджменті дітей з гемангіомами високого ризику рекомендовано дообстеження дитини та призначення місцевих або системних блокаторів β-адренорецепторів. Лазеротерапія судинним лазером може бути використана для висвітлення косметичної вади після завершення або в комплексі з лікуванням блокаторами β-адренорецепторів.

Рисунок 2. Клінічний приклад ІГ високого ризику

Група середнього ризику включає дітей віком <6 міс з будь-якою локалізацією гемангіоми. В такому випадку лікування включає застосування місцевих блокаторів β-адренорецепторів (рис. 3). Лікування спеціальним судинним лазером можливе в поєднанні з місцевим блокатором β-адренорецепторів після завершення фази проліферації для підвищення лізису патологічних судин. Діти віком >8 міс з віддаленою від життєво важливих органів гемангіомою представляють групу найнижчого ризику. В такому випадку рекомендоване місцеве лікування блокаторами β-адренорецепторів та, за потреби, спостереження (рис. 4).

Рисунок 3. Клінічний приклад ІГ середнього ризику

Рисунок 4. Клінічний приклад ІГ низького ризику

Таким чином, початкова терапія ІГ включає застосування системних/топічних блокаторів β-адренорецепторів, тоді як використання судинного лазера рекомендоване зазвичай після завершення лікування блокаторами β-адренорецепторів. Важливо розуміти, що сьогодні лазеротерапія набула значної популярності і значна частина лікарів хибно її призначають як основний метод лікування ІГ з метою отримання фінансового прибутку, хоча на даний момент можливості лазера не забезпечують зупинку росту гемангіоми. Зупинку проліферації ІГ забезпечує лише застосування системних/місцевих блокаторів β-адренорецепторів.