Незважаючи на значний вибір антибіотиків, пневмонія залишається провідним чинником смерті дітей віком до 5 років. Актуальність патології пов’язана з труднощами вибору ефективної та безпечної антибіотикотерапії. Нераціональний вибір антибіотиків призводить до зростання локальної антибіотикорезистентності та підвищення ризику смерті внаслідок інфекційної коморбідності у всіх вікових групах населення. Тамара Березна нагадала, що діагноз пневмонії встановлюється передусім на підставі клінічних ознак, а допоміжні методи обстеження необхідні для вирішення трьох ключових питань ведення такого пацієнта:
- чи є необхідність у госпіталізації;
- який антибіотик призначати для стартової терапії;
- яка тривалість антибіотикотерапії.
Доповідач зауважила, що інструментальна та лабораторна діагностика залишається дієвим інструментом визначення ступеня тяжкості негоспітальної пневмонії (НП), а не підтвердження діагнозу або факту одужання. В амбулаторних умовах пацієнтам з легким перебігом НП за умови клінічної відповіді на стандартне лікування допоміжні методи обстеження рутинно не рекомендовані. Користь візуалізуючого дослідження перевищує шкоду від його проведення у пацієнтів, яких госпіталізовано внаслідок ускладненого перебігу НП, та хворих, які не відповідають на стандартне лікування в амбулаторних умовах. Для виявлення ускладнень пневмонії корисні ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія. На відміну від традиційного уявлення про беззаперечну інформативність клінічного аналізу крові та дослідження біомаркерів запалення (С-реактивний білок, прокальцитонін), лабораторні дослідження не дають можливості відрізнити вірусне запалення від бактеріального та не впливають на вибір антибіотика, тому не рекомендовані для рутинного проведення амбулаторним пацієнтам, у яких отримано клінічну відповідь на стандартну терапію. Що ж визначає вибір антибіотика? Передусім — вік пацієнта. Починаючи з віку 4 міс і до глибокої старості основним збудником пневмонії залишаються Streptococcus pneumonia та респіраторні віруси, а вже з віку ≥5 років зростає частота НП, викликаної атиповими збудниками — Mycoplasma pneumoniae та Chlamidophila pneumoniae. Оскільки «золотого симптому», який би свідчив на користь вірусної або бактеріальної пневмонії не існує, всім пацієнтам з НП незалежно від етіології призначають антибіотики. Якими настановами слід користуватися при лікуванні пацієнта з пневмонією, враховуючи їх численність? На погляд доповідача, сучасні підходи до актуальної проблеми лікування пневмонії найповніше викладено в настанові Американського торакального співтовариства/Американського товариства інфекційних захворювань, Британського торакального товариства та Національного інституту здоров’я та клінічного удосконалення, Великобританія (2011 р.). Вибір антибактеріального засобу передусім зумовлений клінічним станом пацієнта. У разі неускладненого перебігу препаратами першої лінії для лікування НП залишаються амоксицилін або амоксицилін/клавунат — комбінація амоксициліну та клавуланової кислоти, яка підсилює фармакокінетику антибіотика широкого спектра дії. Для лікування грип-індукованої пневмонії рекомендовано застосування амоксициліну/клавунату. Еритроміцин, азитроміцин та кларитроміцин рекомендовано додавати до препаратів першого ряду за умови підтвердження атипової етіології або тяжкого перебігу НП. У дітей перевага надається пероральній формі антибіотиків. Виникнення ускладнень пневмонії є передумовою для вибору внутрішньовенної форми амоксициліну або цефтріаксонів з послідовним переглядом через 48 год після початку лікування і переходу на пероральну форму препарату амоксициліну/клавунату, якщо дозволяє клінічний стан дитини. Однак у разі прогнозування атипової пневмонії, незалежно від віку пацієнта рекомендовано починати терапію з макролідів, а при грип-індукованій пневмонії — з озельтамівіру або інгаляційної форми занамівіру. Доповідач звернула увагу, що 25%, тобто у кожної 4-ї дитини не вдається отримати клінічну відповідь при старті лікування НП з макролідів. Обираючи дозу, необхідно мати на увазі, що ефективність терапевтичних доз амоксициліну, амоксициліну/клавунату (45 мг/кг/добу) не відрізняється від ефективності високих доз препарату (90 мг/кг/добу). Однак враховуючи високий ризик смерті у дітей з тяжким перебігом НП, доцільне застосування високих доз антибіотиків. Щодо тривалості застосування антибіотиків, найкраще вивченими залишаються 10-денні курси. Проте результати дослідження свідчать, що ймовірність неотримання клінічної відповіді у дітей віком <5 років з легким перебігом НП виявилася подібною за умови застосування коротких 5-денних курсів антибіотикотерапії [2]. Чутливість збудника НГ S. pneumoniae до амоксициліну/клавунату та інших груп антибактеріальних препаратів в Україні у пацієнтів віком 13–64 років, ≥65 років, ≤12 років демонструє представлено на рисунку відповідно до даних за SOAR 2016 р. [1].
Висновки
Таким чином, амоксицилін/клавунат рекомендований як оптимальний вибір антибактеріального препарату у дітей з НП з тяжким перебігом або як препарат вибору у амбулаторних пацієнтів з легкими симптомами НП.
Список використаної літератури
- 1. Feshchenko Y., Dzyublik A., Pertseva T. et al. (2016) Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2011–13 in Ukraine. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (https://doi.org/10.1093/jac/dkw068).
- 2. Karageorgopoulos D.E., Valkimadi P.E., Kapaskelis A. et al. (2009) Short versus long duration of antibiotic therapy for bacterial meningitis: a meta-analysis of randomised controlled trials in children. Arch. Dis. Child., 94(8): 607-14 (http//doi: 10.1136/adc.2008.151563).
