Біліарна дисфункція: оцінка, діагностика та лікування на сучасному етапі

Захворювання органів гастродуоденальної зони

23–24 вересня 2021 р. відбулася Науково-практична конференція з міжнародною участю «ХІІІ Український гастроентерологічний тиждень». Організаторами заходу виступили громадська організація «Українська гастроентерологічна асоціація» та Націо­нальний університет охорони здоров‘я України імені П.Л. Шупика. Наукова тематика заходу включала обговорення найбільш актуальних тем сучасної гастроентерології, зокрема:

• новітні досягнення сучасної гастроентерології (новини зі світових і європейських наукових форумів);
• діагностика, лікування та профілактика захворювань органів травлення;
• етіологія та патогенез хвороб органів травлення (експериментальні та клінічні дослідження);
• новітні технології хірургічного лікування патології органів травлення;
• нутриціологія та лікувальне харчування при захворюваннях органів травлення;
• епідеміологія захворювань органів травлення.

У рамках першого дня конференції Юрій Степанов, директор державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України», доктор медичних наук, професор, представив доповідь «Сучасні позиції в діагностиці та лікуванні захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів». У ній, зокрема, він розглянув питання біліарної дисфункції — функціонального розладу біліарної системи, який характеризується розладом моторики жовчного міхура (ЖМ) та/або сфінктерів жовчовивідної системи, що проявляється порушенням виведення жовчі з печінки та ЖМ в дванадцятипалу кишку (ДПК). Відповідно до сучасних поглядів біліарну дисфункцію поділяють на первинні дисфункції ЖМ та вторинні дисфункції біліарного тракту. Перші пов’язані із соматовегетативними розладами, стресовими факторами, що призводять до ослаблення регулювання вищих вегетативних центрів, розладу нейрогуморальних регуляторних механізмів, а потім і до порушення моторики жовчовивідних шляхів. Вторинні дисфункції біліарного тракту відмічають:

• при гормональних розладах, лікуванні соматостатином та цукровому діабеті;
• при гепатиті та цирозі печінки;
• на фоні рефлюксної хвороби верхніх відділів шлунково-кишкового тракту як результат дуоденальної гіпертензії;
• після оперативних втручань, в тому числі холецистектомії, відмічається недостатність сфінктера Одді з безперервним витіканням жовчі, рідше — його спазмом;
• після дистальної резекції шлунка — ослаблення гормональної регуляції.

Дані літератури свідчать, що на сучасному етапі існує неузгодженість класифікації дисфункції за римськими критеріями, що виділяють лише гіпомоторику ЖМ та спазм сфінктера Одді як окремі складові, та класифікацією, яка існувала раніше, що виділяла також окрім цих двох окремих розладів багато змішаних дискінезій. Окрім того, сьогодні наявна суттєва обмеженість методів дослідження, їх доступності, інформативності та безпеки, відсутність золотого стандарту діагностики біліарної дисфункції.

Діагностика біліарної дисфункції на сучасному етапі

Діагностичні критерії дисфункції ЖМ:

• біліарний біль;
• відсутність жовчних каменів чи іншої структурної патології;
• критерії, що підтверджують:

− низька фракція вигнання з ЖМ при сцинтиграфії;

− нормальні показники печінкових ферментів, кон’югованого білірубіну та амілази/ліпази.

Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді біліарного типу:

• критерії біліарного болю;
• підвищення рівня печінкових ферментів або розширення жовчної протоки (але не обидві ознаки одночасно);
• відсутність каменів в жовчній протоці чи іншої структурної патології;
• холецистектомія в анамнезі;
• критерії, що підтверджують:

− нормальний рівень амілази/ліпази;

− зміни при манометрії сфінктера Одді;

− гепатобіліарна сцинтиграфія — нормальна фракція викиду ЖМ.

Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді панкреатичного типу:

• задокументовані повторні епізоди загострень панкреатиту (типовий біль з підвищеною амілазою/ліпазою більше ніж у 3 раз вище норми та/або візуальні докази гострого панкреатиту (комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ));
• виключення інших етіологій панкреатиту;
• відсутність змін підшлункової залози (нормальні розміри підшлункової залози);
• підвищений тиск панкреатичного сфінктера Одді при манометрії;
• критерії, що підтверджують:

− нормальні показники: аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, лужна фосфатаза, гамма-глутамілтрансфераза, але можуть бути підвищені при супутній патології печінки;

− підвищення амілази/ліпази у крові, що пов’язане часто не менше ніж з двома епізодами болю;

− гепатобіліарна сцинтиграфія (нормальні показники фракції викиду ЖМ), холецистектомія в анамнезі.

Відповідно до сучасних рекомендацій проведення ультра­звукового дослідження (УЗД) з функціональними пробами (наприклад з сульфатом магнію) на сьогодні є найбільш доступним методом діагностики біліарної дисфункції, що забезпечує визначення до та після прийому подразників, розмірів, об’єму ЖМ та розрахунок частки скорочення ЖМ від вихідного значення. Іншим варіантом діагностики біліарної дисфункції є проведення дуоденального зондування. Ендоскопічна манометрія сфінктера Одді характеризується безпосереднім вимірюванням тиску в сфінктерному отворі (введення манометра у великий дуоденальний сосочок за допомогою ендоскопу). Тиск у сфінктері Одді понад 40 мм рт. ст. свідчить про наявність дисфункції — спазм сфінктера Одді. Інші інструментальні методи візуалізації біліарної системи включають МРТ-холангіопанкреатографію (ХПГ), ендоскопічну ретроградну ХПГ, КТ та ендосонографію. При проведенні диференційної діагностики функціональних розладів жовчовивідної системи важливо виключити наявність іншої патології, включно з хронічним безкам’яним холециститом та жовчнокам’яною хворобою, а також гастроентерологічних та негастроентерологічних захворювань.

Візуалізація ЖМ:

• УЗД-критерії запального процесу:

− потовщення стінки ЖМ >4 мм;

− подвоєний контур стінки ЖМ;

− наявність «затікання» в навколишні тканини;

− наявність перихолециститу;

− збільшення розмірів ЖМ;

− наявність позитивного УЗД-симптому Мерфі (болючість при рухові датчику над проєкцією ЖМ);

− відсутність візуалізації ЖМ натще в стандартному положенні лежачи на спині;

• УЗД з допплер-ефектом: осередки гіперемії при вираженому запаленні (особливо важливо при діагностиці поліпів ЖМ).

Ключова мета терапії хворих з дисфункцією біліарного тракту полягає у відновленні нормальної течії жовчі і секрету підшлункової залози по протоках. У зв’язку з цим лікування повинно бути спрямоване на відновлення продукції жовчі, рухової функції ЖМ, тонусу сфінктерного апарату та тиску в ДПК. Терапевтичні заходи включають раціональне харчування, фізіо­терапевтичні дії, фармакотерапію. З раціону рекомендовано виключити продукти, що спричиняють спазм сфінктера Одді та стимулюють скорочення ЖМ (алкогольні напої, копчені, жирні й смажені страви, приправи, наваристі м’ясні, рибні та грибні бульйони). Для запобігання запорів рекомендується вживання страв, що сприяють кращому випорожненню кишечнику (морква, гарбуз, кабачки, зелень, кавуни, дині, чорнослив, курага, груші, мед).

Фармакологічне лікування дисфункціональних розладів біліарного тракту завдяки існуванню різних лікарських засобів і їх цілеспрямованому застосуванню здатне ефективно усунути клінічні прояви захворювання, включно з відчуттям переповнювання в шлунку, відрижкою, печією, нудотою, метеоризмом та ін.

Медикаментозна терапія при дисфункціональних біліарних розладів включає застосування:

• антихолінергічних препаратів: неселективні і селективні М₁-холіноблокатори;
• нітрати;
• неселективні блокатори кальцієвих каналів;
• міотропні спазмолітики;
• інтестинальні гормони;
• холеретики;
• холекінетики.