COVID-19: сучасні можливості попередження ушкодження життєвозначущих органів в умовах пандемії

COVID-19: концепції органопротекції в умовах ушкодження серцево-судинної системи

Першим виступив Олександр Пархоменко з доповіддю «Обґрунтування і реалізація концепції органопротекції в умовах ушкодження серцево-судинної системи: від кардіології до вірусних інфекцій», в якій приділив увагу ендогенним механізмам кардіопротекції. На сьогодні загальновідомо, що пацієнти із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) належать до групи підвищеного ризику ускладненого перебігу та гірших наслідків перенесеного COVID-19, що зумовлено наявністю зв’язку між COVID-19 та серцево-судинною патологією [1]. І хоча типовим проявом COVID-19 є вірусна пневмонія, захворювання також може спричинити серцево-судинні порушення, такі як пошкодження міокарда, гострий коронарний синдром та тромбоемболія (рис. 1).

Рисунок 1. Асоціація COVID-19 із серцево-судинною патологією

Так, сучасні дані свідчать, що у деяких безсимптомних пацієнтів (без типової лихоманки та кашлю), першими симптомами захворювання є кардіальні симптоми, що пов’язано з наявністю у серці рецепторів ангіотензинперетворювального ферменту 2-го типу (АПФ-2), за допомогою яких SARS-CoV-2 проникає у клітини. У перших звітах з Китаю повідомлялося, що гостре ураження ­міокарда, на що вказували наявність підвищених рівнів серцевих біомаркерів та аномалії на електрокардіограмі, були наявними у 72% пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2, та асоціювалися з підвищеним ризиком смертності у цій групі [2]. Результати іншого дослідження за участю 3335 хворих на COVID-19 продемонстрували, що інфаркт міокарда наявний у 9% випадків, тромбози глибоких вен — 4% та тромбоемболія легеневої артерії — 4% [3]. У сукупності ці дані дозволяють зробити висновок, що пошкодження міокарда є не лише частим проявом COVID-19, але також і фактором ризику поганого прогнозу захворювання. Цей висновок вказує на необхідність та важливість визначення відносної ролі ендогенних механізмів, які беруть участь у загибелі кардіоміоцитів та патогенезі захворювань серця (рис. 2). Таким чином, знання ендогенних кардіопротекторних механізмів дозволяє шляхом їх імітування за допомогою фармакологічних засобів знаходити оптимальні підходи до терапії захворювань серця [4].

Рисунок 2. Розвиток глобальної активації/дисфункції ендотелію артеріальних судин після розвитку інфаркту міокарда [5]

COVID-19: сучасна концепція патогенезу, фокус на ендотеліальну дисфункцію

Ольга Голубовська у своїй доповіді продовжила тему патогенезу COVID-19, приділивши значну увагу ендотеліальній дисфункції, яка відіграє ключову роль у прогресуванні захворювання. Як відомо, SARS-CoV-2 за багатьма характеристиками схожий з вірусом SARS-CoV-1, який спричинив пандемію у 2002–2003 рр., включно зі схожістю геному у понад 80%, смертністю пацієнтів внаслідок гострого респіраторного дистрес-синдрому та здатністю потрапляти до клітини шляхом зв’язування з рецептором АПФ-2. Однак ці два типи коронавірусу мають певні розбіжності, зокрема SARS-CoV-2 легше зв’язується з рецептором АПФ-2 порівняно з SARS-CoV, що може пояснити, чому COVID-19 характеризується більш високою контагіозністю. Окрім того, сьогодні відомо, що S-білок у SARS-CoV-2 має додатковий сайт для розрізання шипа одним з людських ферментів. Такого сайту немає ні у SARS-CoV, ні у інших найближчих коронавірусів [6].

Згідно із сучасною гіпотезою патогенезу COVID-19 вірус SARS-CoV-2 інфікує клітини людини шляхом зв’язування з рецептором АПФ-2 та трансмембранною сериновою протеазою-2 (TMPRSS2) з подальшим розвитком «цитокінового шторму», який індукує патологічні зміни, включно з ураженням клітин ендотелію [7]. Ендотеліїт є ключовим патоморфологічним синдромом при COVID-19, який в подальшому стає пусковим механізмом розвитку постковідного синдрому. Дані літератури свідчать, що пряме ураження ендотеліоцитів вірусом або опосередкована дія вірусу через імунні реакції, цитокіни і вільні радикали (ROS) призводить до розвитку генералізованої ендотеліальної дисфункції [8]. Остання зумовлює порушення мікроциркуляції, вазоконстрикції з подальшим розвитком ішемії органів, запалення і набряку тканин, прокоагуляції з розвитком системного ураження [9]. Ендотеліальна дисфункція разом з хронічним запаленням супроводжується гіперкоагуляцією, підвищенням фібриногену та зниженням фібринолізу [10].

Механізми ендотеліальної дисфункції при з COVID-19:

• інфікування SARS-CoV-2 опосередковано запускає апоптоз ендотеліальних клітин;
• зменшення кількості АПФ-2 призводить до дисбалансу в ренін-ангіотензин-альдостероновій та калікреїн-кініновій системах;
• активація та дисфункція ендотеліальних клітин внаслідок вивільнення амфотерину;
• оксидативний стрес та утворення ROS;
• інтерлейкін-6-активація та дисфункція ендотеліальних клітин;
• активація системи комплементу;
• посилення активації та дисфункції ендотеліальних клітин під дією С-реактивного білка (СРБ).

Таким чином, враховуючи патогенез COVID-19, клініцисти за рахунок фармакотерапії можуть впливати на профілактику ускладнень захворювання. Сучасні рекомендації профілактики ускладненого перебігу COVID-19 включають застосування таких препаратів:

• вітамін С 500 мг;
• кверцетин 250–500 мг 2 рази на добу;
• цинк 75–100 мг/добу;
• мелатонін 0,3–2 мг на ніч;
• вітамін D₃ 1000–4000 ОД/добу;
• фамотидин (не обов’язково).

Лікування легких форм COVID-19:

• вітамін С 500 мг кожні 6 год;
• кверцетин 250–500 мг 2 рази на добу;
• мелатонін 6–12 мг на ніч;
• метилпреднізолон 40 мг кожні 12 год, підвищуючи дозу до 80 мг кожні 12 год при прогресуючій симптоматиці і підвищенні рівня СРБ;
• фамотидин 40 мг/добу;
• гідроксихлорохін (не обов’язково);
• івермектин 150–200 мкг/добу (разова доза);
• ремдесивір (не обов’язково).

Список використаної літератури:

• 1. Nishiga M., Wang D.W., Han Y. et al. (2020) COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives. Nat. Rev. Cardiol.; 17(9): 543–558. doi: 10.1038/s41569-020-0413-9.
• 2. Huang C., Wang Y., Li X. et al. (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet; 395: 497–506.
• 3. Bilaloglu S., Aphinyanaphongs Y., Jones S. et al. (2020) Thrombosis in Hospitalized Patients With COVID-19 in a New York City Health System. JAMA; 324(8): 799–801. doi: 10.1001/jama.2020.13372.
• 4. Мойбенко О.О. (2008) Ендогенні механізми кардіопротекції як основа терапії захворювань серця. Патологія, Т. 5, №2: 5.
• 5. Moccetti F., Brown E., Xie A. et al. (2018) Myocardial Infarction Produces Sustained Proinflammatory Endothelial Activation in Remote Arteries. J. Am. Coll. Cardiol.; 72(9): 1015–1026. doi: 10.1016/j.jacc.2018.06.044.
• 6. Nicosia R.F., Ligresti G., Caporarello N. et al. (2021) COVID-19 Vasculopathy: Mounting Evidence of an Indirect Mechanism of Endothelial Injury. Am. J. Pathol.: S0002–9440(21)00210-8. doi: 10.1016/j.ajpath.2021.05.007.
• 7. Pellegrini D., Kawakami R., Guagliumi G. et al. (2021) Microthrombi As A Major Cause of Cardiac Injury in COVID-19: A Pathologic Study. Circulation, Jan. 22. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051828.
• 8. Monteil V., Kwon H., Prado P. et al. (2020) Inhibition of SARS-CoV-2 Infections in Engineered Human Tissues Using Clinical-Grade Soluble Human ACE2. Cell.; 181(4): 905–913.e7. doi: 10.1016/j.cell.2020.04.004.
• 9. Flammer A.J., Anderson T., Celermajer D.S. et al. (2012) The assessment of endothelial function: from research into clinical practice. Circulation.;126(6):753-67. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.093245.
• 10. Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A. (2003) Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.; 23(2): 168–75. doi: 10.1161/01.atv.0000051384.43104.fc.