Артеріальна гіпертензія та серцево-судинні ускладнення: можливості профілактики на сучасному етапі
На сучасному етапі однією з ключових складових медицини є профілактика серцево-судинних захворювань (ССЗ), оскільки саме ССЗ є основною причиною смерті у всьому світі. Як відомо, артеріальна гіпертензія (АГ) підвищує ризик розвитку серцевої, церебральної і ниркової патології. У свою чергу, неконтрольована АГ може асоціюватися з розвитком серцево-судинних (СС) ускладнень, таких як інсульт та інфаркт міокарда (рис. 1) [1]. В основі розвитку СС-ускладнень на фоні АГ лежить жорсткість судинної стінки, яка призводить до розвитку капілярної рарефікації (капілярна розрідженість) і, як наслідок, до зниження тканинної перфузії. Відповідно, ключовою стратегією щодо СС-ускладнень є застосування стратегій кардіоваскулярної профілактики — сукупність дій на суспільному та індивідуальному рівні, яка спрямована на усунення або мінімізацію кількості ССЗ та їх ускладнень. Сучасна кардіоваскулярна профілактика включає 4 етапи:
- оцінку індивідуального сукупного СС-ризику;
- визначення ключових індивідуальних цілей СС-профілактики;
- вибір методів немедикаментозних і фармакологічних втручань та складання плану заходів зі зниження СС-ризику для конкретного пацієнта;
- моніторинг результатів і, при необхідності, корекція профілактичних заходів [2, 3].
Діагностика: визначення СС-ризику та правила вимірювання артеріального тиску
Перший етап характеризується визначенням СС-ризику, зокрема передбачає оцінку артеріального тиску (АТ), оскільки саме рівень АТ є ключовим фактором ССЗ та смерті. Так, результати нещодавнього систематичного огляду та метааналізу (n=613 815) продемонстрували, що зниження рівня АТ на 10 мм рт. ст. асоціюється зі зниженням СС-ризику на 5–28% [4]. Відповідно, вчасне виявлення АГ попереджує розвиток СС-ускладнень. При менеджменті пацієнтів з АГ вкрай важливим є визначення першопричини, яка заважає досягти оптимального контролю АТ.
Фактори, які заважають оптимальному контролю АТ:
- неточне вимірювання АТ;
- ігнорування стратегії загального СС-ризику;
- недооцінка модифікації способу життя;
- рідкісне застосування комбінацій або часте застосування монотерапії;
- використання неефективних комбінацій;
- страх надмірного зниження АТ;
- резистентна АГ [5].
Враховуючи той факт, що вимірювання АТ найчастіше є основою для діагностики АГ та подальшого спостереження пацієнта, Міжнародне товариство гіпертензії (International Society of Hypertension — ISH) у своєму оновленому гайдлайні 2020 р. надало рекомендації щодо правильного вимірювання офісного АТ (табл. 1; рис. 2) [6].
Таблиця 1. Рекомендації щодо правильного вимірювання АТ [7]
| Рекомендації з вимірювання офісного АТ | |
|---|---|
| Рекомендації | Характеристика |
| Умови |
|
| Положення | Сидячи: рука у спокої знаходиться на столі, при цьому середина руки знаходиться на рівні серця, спина спирається на стілець, ноги прямі, стопи плоско стоять на підлозі |
| Обладнання |
Валідований електронний (осцилометричний) прилад з плечовою манжетою. Альтернативним приладом при вимірюванні АТ є калібрований аускультативний прилад (анероїд або гібридний, тому що ртутні сфігмоманометри заборонені в багатьох країнах), з першим тоном Короткова для систолічного артеріального тиску (САТ) і п’ятим — для діастолічного артеріального тиску (ДАТ), з низькою швидкістю випуску повітря |
Рекомендації щодо вимірювання офісного АТ:
- офісний АТ у межах <130/85 мм рт. ст.: повторне вимірювання 1 раз на 3 роки (щорічно, за наявних інших факторів ризику);
- офісний АТ 130–159/85–99 мм рт. ст.: рекомендовано підтвердити рівень АТ за допомогою вимірювання амбулаторно або самоконтроль АТ, або повторних вимірювань у лікувальному закладі;
- якщо самоконтроль АТ становить <135/85 мм рт. ст. або 24-годинний амбулаторний контроль АТ у межах <130/80 мм рт. ст., рекомендовані повторні вимірювання щорічно; якщо самоконтроль АТ ≥135/85 мм рт. ст. або 24-годинний амбулаторний контроль АТ ≥130/80 мм рт. ст., можна встановлювати діагноз АГ;
- офісне АТ >160/100 мм рт. ст.: рекомендовано повторно підтвердити рівні АТ протягом декількох днів або тижнів.
Ще однією важливою складовою, яку необхідно враховувати при менеджменті пацієнтів з АГ, є визначення, які лікарські засоби приймає пацієнт. Цей факт є вкрай важливим, оскільки на сьогодні загальновідомо, що деякі лікарські препарати є чинниками/індукторами АГ (табл. 2).
Таблиця 2. Лікарські засоби/речовини — чинники та індуктори АГ
| Лікарські засоби та речовини, які є чинниками/індукторами АГ | |
|---|---|
| Лікарські засоби/речовини | Характеристика |
| НПЗП |
Целекоксиб: відсутнє підвищення АТ або підвищення на 3/1 мм рт. ст. при застосуванні Неселективні НПЗП: підвищення на 3/1 мм рт. ст. АСК: відсутнє підвищення АТ Важливо враховувати, що НПЗП також можуть виступати в ролі антагоністів ефекту інгібіторів РААС та блокаторів β-адренорецепторів |
| КОК | Високі дози естрогену (>50 мкг естрогену і 1–4 мкг прогестину): підвищення на 6/3 мм рт. ст. |
| Антидепресанти |
СІЗЗНС: підвищення на 2/1 мм рт. ст. Трициклічні антидепресанти: підвищене відношення ризиків 3,19 АГ СІЗЗС: відсутнє підвищення АТ |
| Ацетамінофен | При щоденному прийомі ацетамінофену: підвищений відносний ризик 1,34 АГ |
| Інші препарати |
Стероїди Антиретровірусна терапія: дані досліджень суперечливі Симпатоміметики: псевдоефедрин, кокаїн, амфетамін Протимігренозні Рекомбінантний еритропоетин людини Інгібітори кальциневрину іАПФ Інгібітори кінази Інгібітори 11β-гідроксистероїддегідрогенази 2-го типу |
| Рослинна сировина та інші речовини | Алкоголь, хвойник китайський, женьшень у високих дозах, лакриця, звіробій, йохімбін |
Рекомендовані цілі лікування
Наступним кроком після встановлення ступеня СС-ризику є визначення індивідуальних цілей профілактики АГ. І ключовою вимогою є персоніфікація рекомендацій щодо корекції кожного наявного у пацієнта фактора ризику, що забезпечить адекватну корекцію рівня АТ індивідуально для кожного пацієнта (рис. 3). У останньому документі рекомендацій робоча група ISH врахувала відмінності між оптимальною медичною допомогою, тобто науково обґрунтованим стандартом надання медичної допомоги і основною медичною допомогою (мінімальним стандартом допомоги в умовах обмежених ресурсів (рис. 4).
Немедикаментозна та медикаментозна терапія АГ: фокус на оновлені рекомендації ISH
При менеджменті пацієнтів з АГ вкрай важливим є вибір ефективної стратегії лікування, оскільки саме від початкового лікування залежить також і прогноз пацієнта. Модифікація способу життя є першою лінією антигіпертензивного лікування і має включати обмеження у споживанні кухонної солі та шкідливих звичок, регулярну фізичну активність, здорове збалансоване харчування, зменшення впливу забрудненої екології та низьких температур (табл. 3).
Таблиця 3. Модифікація способу життя
| Зміна способу життя як перша лінія антигіпертензивного лікування | |
|---|---|
| Модифікація | Характеристика |
| Зниження споживання солі | Існують достовірні докази зв’язку між високим рівнем споживання солі і підвищеним АТ. Рекомендації включають зниження додавання солі під час приготування їжі, уникання/обмеження споживання дуже солоної їжі (соєвий соус, фаст-фуд та ін.), а також продуктів, що пройшли технологічну переробку, включаючи хліб і крупи з високим вмістом солі |
| Здорова дієта | Перехід на дієту з великим вмістом цільного зерна, фруктів, овочів, поліненасичених жирних кислот і молочних продуктів, а також зниження прийому їжі, багатої на цукор, насичені жири і трансжири |
| Помірне споживання алкоголю | Існує позитивний лінійний зв’язок між споживанням алкоголю, АТ, захворюваністю на АГ і ризиком ССЗ. Рекомендованим лімітом споживання алкоголю є 2 стандартні порції на чоловіків і 1,5 для жінок (10 г алкоголю/стандартна порція). Уникати стану сп’яніння |
| Зменшення маси тіла | Для запобігання ожирінню рекомендованим є контроль маси тіла. важливо особливо слідкувати за абдомінальним ожирінням. Також важливо використовувати специфічні для етнічної групи межі ІМТ і окружності талії (альтернатива відношення об’єму талії до росту) |
| Відмова від паління | Паління є ключовим фактором ризику розвитку ССЗ, ХОЗЛ та раку. Рекомендовано перестати палити і звернутися до програм відмови від куріння |
| Регулярна фізична активність | Згідно з результатами досліджень регулярні аеробні вправи і вправи з опором можуть бути корисними як для профілактики, так і для лікування АГ. Пацієнтам з АГ рекомендовані аеробні вправи помірної інтенсивності (ходьба, біг, велосипедний спорт, йога або плавання) протягом 30 хв 5–7 днів на тиждень |
АГ І ступеня (140–159/90–99 мм рт. ст.):
- корекція способу життя (припинення куріння, фізичні вправи, зменшення маси тіла, зменшення споживання кухонної солі та алкоголю, здорове харчування);
- фармакотерапія у пацієнтів із високим ризиком (ССЗ, хронічні захворювання нирок, ЦД або ураження органів-мішеней) і з постійним високим АТ через 3–6 міс після періоду зміни способу життя.
АГ ІІ ступеня (≥160/100 мм рт. ст.):
- негайно розпочати фармакотерапію;
- корекція способу життя;
- цільові значення АТ;
- контроль АТ протягом 3 міс;
- зниження АТ як мінімум на 20/10 мм рт. ст., оптимальним значенням буде рівень <140/90 мм рт. ст.;
- вік <65 років: цільовий АТ <130/80 мм рт. ст. (але до >120/70 мм рт. ст.);
- вік ≥65 років: цільовий АТ <140/90 мм рт. ст. при хорошій переносимості;
- фармакотерапія (якщо АТ не контролюється після 3–6 міс зміни способу життя): розглянути можливість призначення монотерапії у пацієнтів із низьким ризиком, АГ І ступеня і пацієнтів літнього віку (>80 років) або ослаблених хворих. Кращий спрощений режим з одноразовим щоденним застосуванням препарату і комбінаціями в одній таблетці.
Основна стратегія лікування АГ для більшості невагітних пацієнтів (рис. 5).
Ідеальні характеристики медикаментозного лікування:
- лікування повинно ґрунтуватися на наукових доказах профілактики захворюваності/смертності;
- слід дотримуватися режиму одноразового застосування, який забезпечує контроль АТ на 24 год;
- лікування повинно бути доступним та/або економним по відношенню до інших препаратів;
- лікування має добре переноситися;
- докази переваг використання препаратів у популяції.
Список використаної літератури:
- 1. Messerli F.H., Williams B., Ritz E. (2007) Essential hypertension. Lancet; 370(9587): 591–603. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61299-9.
- 2. Соломенчук Т.М. (2014) Сучасна кардіоваскулярна профілактика в загальній лікарській практиці: головні етапи і складові. Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія, № 6 (37).
- 3. Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. (2019) Кардіоваскулярна профілактика в практиці сімейного лікаря. Здоров’я України 21 сторіччя, № 1 (446).
- 4. Ettehad D., Emdin C.A., Kiran A. et al. (2016) Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet; 387(10022): 957–967. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8.
- 5. Franklin S.S. (2006) Hypertension in older people: part 1. J. Clin. Hypertens. (Greenwich); 8(6): 444–9. doi: 10.1111/j.1524-6175.2006.05113.x.
- 6. Хиць А.Р. (2020) ISH 2020: оновлені клінічні рекомендації, нова класифікація артеріальної гіпертензії та спрощена класифікація кардіоваскулярного ризику. УКР. МЕД. ЧАСОПИС, червень 16 [Електронна публікація]. http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2020/06/ISH.pdf?upload=
- 7. Unger T., Borghi C., Charchar F. et al. (2020) 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension, 75(6): 1334–1357. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.
- 8. International Society of Hypertension (2020) Hypertension Clinical Practice Guidelines (ISH, 2020). Medscape, May 29.
