24 травня 2021 р. у цифровому форматі відбулася Науково-практична школа «Сучасні можливості фармакологічного лікування серцевої недостатності». У рамках заходу Леонід Воронков, президент Всеукраїнської асоціації фахівців з серцевої недостатності України, професор, керівник відділу СН ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», представив доповідь «Фармакотерапія хронічної серцевої недостатності у 2021 р.: огляд підходів», в якій розглянув сучасні уявлення щодо фармакологічного лікування серцевої недостатності (СН). Загальновідомо, що 1-ше місце серед причин смертності у світі займають серцево-судинні захворювання і частина випадків смерті припадає на СН — комплексний клінічний синдром, що виникає внаслідок структурного або функціонального порушення наповнення шлуночків чи вигнання крові з серця, що призводить до нездатності забезпечити достатню подачу кисню до тканин. Статистичні дані останніх років свідчать, що СН вражає близько 1–2% дорослого населення розвинених країн у всьому світі і ≥10% осіб віком старше 70 років. Основними факторами ризику розвитку СН є серцево-судинні захворювання, такі як артеріальна гіпертензія і атеросклеротична хвороба, а також цукровий діабет і ожиріння.
У березні 2021 р. опублікований спільний документ таких міжнародних медичних товариств, як Американське товариство серцевої недостатності (Heart Failure Society of America — HFSA), Асоціація серцевої недостатності Європейського кардіологічного товариства (Certification organised by the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology — HFA/ESC) та Японське товариство СН (Japanese Heart Failure Society — JHFS), в якому надане універсальне визначення СН, яке є клінічно значущим, простим, але концептуально вичерпним, з подальшою можливістю підкласифікації, яке можна буде використовувати у всьому світі [1]. СН — клінічний синдром, якому притаманні (в даний час або виявлені раніше) суб’єктивні симптоми та/або об’єктивні ознаки СН, спричинені структурними або функціональними відхиленнями з боку серця, що підтверджено підвищеними рівнями натрійуретичних пептидів та/або об’єктивним свідченням наявності кардіогенного легеневого чи системного застою, об’єктивізованого інструментальними методами діагностики, такими як рентгенографія, ехокардіографія або катетеризація серця. Тобто під це визначення підпадають практично всі випадки СН, з якими лікарі стикаються у своїй рутинній практиці. Сьогодні прийнято виділяти дві форми СН: гостра декомпенсована СН, яка супроводжується незначно вираженими ознаками/симптомами СН, та стабільна «амбулаторна» СН, які хоча і органічно пов’язані, однак є різними клінічними станами. Ці дві форми являють собою різні фази одного захворювання у одного й того самого пацієнта і потребують різних стратегій лікування (табл. 1) [2].
Таблиця 1. Форми СН
| Гостра декомпенсована та стабільна «амбулаторна» СН | ||
|---|---|---|
| Форма | Гостра декомпенсована СН | Стабільна «амбулаторна» СН |
| Тривалість | Короткий період (1–2 тиж) | Тривалий період (місяці–роки) |
| Лікування |
|
|
Виявлення ознак СН на ранніх етапах її формування, вчасна діагностика та виявлення супутніх захворювань або коморбідних станів у поєднанні з новими лікувальними стратегіями є головним напрямком сучасного бачення покращення медичної допомоги пацієнтам із СН. Діагностика та формулювання діагнозу — одне з основних завдань клініциста. Відповідно до сучасних рекомендацій встановлення діагнозу СН базується на трьох складових:
- клінічна стадія: за критеріями Стражеска — Василенка;
- функціональний клас: за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (New York Heart Association — NYHA);
- варіант: за величиною фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ).
Залежно від клінічного діагнозу призначається відповідне лікування, яке може бути адекватним та ефективним лише в разі правильної та своєчасної діагностики захворювання. Лікування пацієнтів із СН та зниженою ФВ ЛШ (>40%) полягає у застосуванні декількох підходів, основою якого є фармакотерапія. Деяким пацієнтам може знадобитися на додаток до фармакотерапії застосування також апаратних методів лікування, включно з імплантованим кардіовертером-дефібрилятором та кардіоресинхронізувальною терапією. При неефективності останніх пацієнту показана кардіотрансплантація. Окрім того, важливим етапом менеджменту пацієнтів із СН є також модифікація способу життя (дієта, фізична активність та баланс рідини), навчання самодогляду пацієнтів та членів їх родини. Важливо також враховувати медикаментозні підходи, які можуть асоціюватися з підвищенням кардіоваскулярного ризику при СН. Дані літератури свідчать, що застосування таких лікарських засобів, як протипухлинні препарати, препарати літію, похідні хініну, антиаритмічні препарати І класу та симпатолітики центральної дії, асоціюється з погіршенням перебігу СН. Враховуючи ризики, асоційовані із застосуванням лікарських засобів, включно з розвитком медикаментозно-індукованих аритмій, Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) у гайдлайні за 2016 р. видало рекомендації щодо лікарських препаратів або комбінації препаратів, які асоційовані з кардіоваскулярними ризиками у пацієнтів маніфестною СН та зниженою ФВ ЛШ (табл. 2).
Алгоритм фармакологічного лікування СН зі зниженою ФВ ЛШ:
- стандартне призначення:
− іАПФ;
− сакубітрил або валсартан як альтернатива іАПФ;
− ББ;
− АМР;
− іНЗКТГ2.
- діуретик — при схильності до затримки рідини;
- додатково за наявності показань: івабрадин, дигоксин.
Таблиця 2. Потенційно небезпечні медикаментозні підходи при СН [3]
| Лікарські препарати/комбінації препаратів, які є потенційно небезпечними для пацієнтів із маніфестною СН та зниженою ФВ ЛШ | ||
|---|---|---|
| Рекомендація | Клас рекомендацій | Рівень доказів |
| Не рекомендоване призначення тіазолідиндіонів (глітазони) пацієнтам із СН, оскільки ці засоби асоціюються з підвищеним ризиком погіршення перебігу СН і потреби в госпіталізації | ІІІ | А |
| Не рекомендовано призначення НПЗП або інгібіторів циклооксигенази 2-го типу пацієнтам з СН, оскільки ці препарати підвищують ризик погіршення перебігу СН і потреби в госпіталізації | ІІІ | В |
| Не рекомендоване призначення дилтіазему або верапамілу пацієнтам із СН та зниженою ФВ ЛШ, оскільки ці препарати підвищують ризик погіршення перебігу СН і потреби в госпіталізації | ІІІ | С |
| Не рекомендовано додавати БРА або інгібітор реніну до комбінованої терапії іАПФ або АМР пацієнтам з СН, оскільки ці препарати підвищують ризик розвитку ниркової дисфункції та гіперкаліємії | ІІІ | С |
Рекомендовані терміни планових клінічних оглядів:
- після виписки зі стаціонару:
− 1-й візит: через 7–14 днів;
− 2-й візит: через 1 міс після першого візиту;
− 3-й візит: через 3 міс після виписки;
- надалі:
− при СН І–ІІ класу за NYHA: кожні 3–6 міс;
− при стабільно тяжкій СН (ІІІ–IV клас за NYHA), якщо не потрібне стаціонарне лікування — не рідше 1 разу на місяць.
Рекомендовані дії лікаря при плановому амбулаторному огляді пацієнта з СН:
− загальноклінічне обстеження, оцінка волемічного статусу;
− електрокардіографія, вимірювання артеріального тиску;
− контроль і підтримка мотивації дотримання рекомендацій, при необхідності — їх корекція;
− лабораторні аналізи: калій, креатинін через 1 тиж, далі 1, 3, 6 та 12 міс з моменту початку терапії іАПФ/БРА або АМР. За потреби можливе призначення додаткових лабораторних досліджень, на розсуд лікаря.
Список використаної літератури:
- 1. Bozkurt B., Coats A. J.S., Tsutsui H. et al. (2021) Universal Definition and Classification of Heart Failure. J. Cardiac Fail., Mar. 1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2021.01.022.
- 2. Cowie M.R., Anker S.D., Cleland J.G.F. et al. (2014) Improving care for patients with acute heart failure: before, during and after hospitalization. ESC Heart Fail;1(2): 110–145. doi: 10.1002/ehf2.12021.
- 3. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. (2016) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. J. Heart Fail; 18(8): 891–975. doi: 10.1002/ejhf.592.
