Цироз печінки. Застосування альбуміну

Актуальність

Цироз печінки — поширене захворювання системи травлення серед чоловіків віком ≥40 років. Хронічне дифузне захворювання печінки супроводжується структурними змінами паренхіми печінки, які призводять до смертельного кінця внаслідок клінічно значущого  зменшення функціональної здатності печінки. Соціальні наслідки патології пов’язані з високою смертністю, яка серед чоловіків  віком 35–49 років сягає 10%. Провідним патогенетичним ланцюгом цирозу наразі вважають виникнення мостовидних некрозів паренхіми печінки. Внаслідок порушення архітектоніки печінкових дольок відбувається погіршення кровопостачання гепатоцитів, що призводить до виникнення небезпечної комбінації гіпоксемії та хронічного запального процесу з подальшим заміщенням гепатоцитів на фіброзну тканину. Гіпоальбумінемія, що виникає в результаті поступової втрати білково-синтетичної функції печінки,  зумовлює зниження онкотичного тиску сироватки крові та виникнення генералізованих набряків тіла, зокрема асциту та гепаторенального синдрому. Зазначимо, що небезпека тяжкої гіпоальбумінемії асоціюється з високим ризиком інфекційного ускладнення у пацієнтів з декомпенсованим цирозом внаслідок виникнення спонтанного бактеріального перитоніту, пов’язаного з інфікуванням асцитичної рідини кишковою мікрофлорою [1]. З метою зменшення наслідків гіпоальбумінемії та зниження ризиків смерті пацієнтів з декомпенсованим цирозом традиційно рекомендовано застосування інфузій з 20% розчином людського альбуміну. Однак нещодавні метааналізи ефективності протизапальної дії альбуміну дали суперечливі результати [2, 3]. Група англійських дослідників з Університетського коледжу Лондона на чолі з Луїзою Чіна (L. Chine) досліджувала переваги досягнення рівня альбуміну в сироватці крові ≥30 г/л шляхом щоденної інфузії 20% розчину людського альбуміну у пацієнтів із декомпенсованим цирозом печінки [4].  Результати опубліковані в журналі «New England Journal of Medicine» (Медичний журнал Нової Англії).

Методи та результати

До рандомізованого дослідження було залучено 777 пацієнтів із переважно алкогольним цирозом печінки в стадії декомпенсації. В інтервенційній групі пацієнти отримували інфузії 20% розчину людського альбуміну у дозі  200 г/добу, що відповідало досягненню рівня альбуміну в сироватці крові ≥30 г/л. Пацієнтам контрольної групи вводили розчин альбуміну у дозі 20 г/добу відповідно до актуальних настанов. На початку та наприкінці дослідження пацієнтів обох груп оцінювали за шкалою моделі термінальної стадії захворювання печінки MELD-score. Тяжкість ниркової дисфункції визначали як підвищення рівня креатиніну на 50% порівняно з показниками креатиніну на час госпіталізації За первинну кінцеву точку визначили частоту інфекційного ускладнення, ниркової дисфункції, частоту смерті у госпіталізованих пацієнтів обох груп на 3-й та 15-й день. Вторинною кінцевою точкою дослідження зазначили смерть на 28-й день, через 3 та 6 міс. Додатково досліджували загальний обсяг введеного альбуміну, кількість днів в інтенсивній терапії, тривалість госпіталізації. Отримано такі результати.

1. Під час госпіталізації у всіх пацієнтів рівень альбуміну становив 23,2±3,7 г/л. Середня тривалість інтенсивної терапії у пацієнтів інтервенційної групи становила 8 днів, тоді як час інтенсивної терапії у пацієнтів контрольної групи становив 9 днів.
2. Відмінності в кількості пацієнтів, які досягли первинної кінцевої точки, були мінімальними та становили відповідно 29,7 та 30,2% (скориговане відношення ризиків (HR) 0,98, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,71–1,33, р=0,87).
3. Значних відмінностей щодо летальності у двох групах не виявлено. Відповідно, частота смерті за період дослідження становила 7,9% пацієнтів інтервенційної групи та 8,3% пацієнтів контрольної групи (HR 0,95, 95% ДІ 0,56–1,59).
4. Загалом частота серйозних небажаних явищ була значно вищою в контрольній групі порівняно з інтервенційною групою. Так, загальна частота виникнення ниркової дисфункції в інтервенційній групі становила 10,5% у групі альбуміну порівняно з 14,4% пацієнтів контрольної групи (HR 0,68, 95% ДІ 0,44–1,11). Однак в аналізі часу до настання події не виявили значущих відмінностей між двома групами. Крім того, частота виникнення тяжкої ниркової дисфункції та спонтанного бактеріального перитоніту була подібною у пацієнтів обох груп (HR 1,04, 95% ДІ 0,81–1,35).

Висновки

Таким чином, дослідники дійшли висновку щодо відсутності переваги лікувальних ефектів від застосування максимальних доз альбуміну у пацієнтів із декомпенсованим цирозом печінки.

Список використаної літератури

1. Dionigi E., Garcovich M., Borzio M. et al. (2017) Bacterial infections change natural history of cirrhosis irrespective of liver disease severity. Am. J. Gastroenterol., 112: 588–596 (http// doi: 10.1038/ajg.2017.19).
2. Fernández J., Angeli P., Trebicka J. et al. (2020) Efficacy of albumin treatment for patients with cirrhosis and infections unrelated to spontaneous bacterial peritonitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 18(4): 963–e14 (http// doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.055).
3. Thévenot T., Bureau C., Oberti F. et al. (2015) Effect of albumin in cirrhotic patients with infection other than spontaneous bacterial peritonitis: a randomized trial. J. Hepatol., 62: 822–830 (http// doi: 10.1016/j.jhep.2014.11.017).
4. Chine L., Freemantle N., Forrest E. et al. (2021) A Randomized Trial of Albumin Infusions in Hospitalized Patients with Cirrhosis. N. Engl. J. Med., 384: 808–817 (http // DOI: 10.1056 / NEJMoa2022166).

Ю.В. Жарікова,
Редакція журналу «Український медичний часопис»