Небульозне та бульозне імпетиго: гайдлайн NICE 2020 р.

Імпетиго — висококонтагіозне бактеріальне захворювання шкіри, збудником якого є Staphylococcus aureus або Streptococcus pyogenes, або обидва ці збудники, що характеризується утворенням пухирців (рис. 1). Розрізняють дві форми імпетиго: небульозну та бульозну. Були — заповнені рідиною пухирці діаметром >0,5 см [1].

Рисунок 1. Імпетиго

Небульозне імпетиго — найпоширеніша (до 70% випадків) форма захворювання, що виникає зазвичай на фоні пошкодженої шкіри та характеризується наявністю тонкостінних пухирців або пустул (<0,5 см), заповнених мутним вмістом, які через нетривалий час розриваються, утворюючи ділянки ерозій червоного кольору з кірками медового кольору. Збудником небульозного імпетиго є піогенний стрептокок, до якого згодом приєднується стафілококова інфекція. Бульозне імпетиго — менш поширена форма імпетиго, що може розвиватися на неушкодженій шкірі, збудником захворювання є виключно золотистий стафілокок. При цій формі імпетиго виникають пухирі, наповнені мутною чи жовтою рідиною розміром >0,5 см, які через нетривалий час лопаються з утворенням ерозій.

Фактори ризику розвитку імпетиго:

• Вік: імпетиго найчастіше вражає дітей віком від 2 до 5 років.
• Оточення: інфекція легко поширюється у школах та дошкільних закладах.
• Погодні умови: імпетиго частіше виникає влітку, оскільки його розвитку сприяє тепла волога погода.
• Спортивні заняття: участь у певних видах спорту, які передбачають контакт шкіра до шкіри, наприклад, футбол та єдиноборства, які підвищують ризик розвитку імпетиго.
• Ураження шкіри є ключовим фактором ризику розвитку імпетиго, оскільки збудник захворювання зазвичай потрапляє в організм через ушкоджену шкіру.

Дорослі зазвичай не схильні до розвитку імпетиго, але пацієнти зі супутнім цукровим діабетом або ослабленою імунною системою схильні до розвитку ектими — різновид піодермії, є ускладненою формою імпетиго, що характеризується утворенням пухирців, заповнених рідиною чи гноєм, які перетворюються у глибокі болючі виразки (рис. 2).

Рисунок 2. Ектима

Інфекційне імпетиго — досить поширене захворювання серед новонароджених та дітей молодшого віку (пік захворювання припадає від 2 до 5 років), що зазвичай потребує лише місцевого лікування [2]. І хоча як бульозне, так і небульозне імпетиго, прийнято не пов’язувати з ризиками для здоров’я, у деяких випадках захворювання може призвести до розвитку серйозних ускладнень, зокрема сепсису [3]. Крім того, деякі дані свідчать про те, що імпетиго може також бути причиною розвитку таких ускладнень, як целюліт, ураження нирок (внаслідок спільного збудника) та утворення рубців. Таким чином, незважаючи на те що імпетиго зазвичай має легкий перебіг, у деяких випадках інфікування наявний ризик розвитку серйозних ускладнень. Відповідно, розуміння менеджменту пацієнтів з ускладненим перебігом імпетиго є важливими для клініцистів. Тож, робоча група Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) створила гайдлайн, в якому зазначені сучасні рекомендації щодо антибактеріальної терапії імпетиго [4].

Основні рекомендації

1.1. Менеджмент пацієнтів з імпетиго

Рекомендації щодо зниження поширення імпетиго

1.1.1. Рекомендовано поінформувати пацієнтів та членів їх родини щодо важливості дотримання належних гігієнічних заходів, спрямованих на зниження розповсюдження імпетиго на інші ділянки тіла та на інших людей.

Початкова терапія локального небульозного імпетиго

1.1.2. Рекомендовано розглянути локальне застосування 1% крему з перекисом водню для пацієнтів із локальним небульозним імпетиго, які не схильні до системного ураження чи не мають високого ризику розвитку ускладнень. Хоча існують інші місцеві антисептики для лікування поверхневих шкірних інфекцій, робоча група NICE не знайшла доказів ефективності їх застосування при лікуванні небульозного імпетиго.

1.1.3. У разі неефективності 1% крему з перекисом водню пацієнтам з небульозним імпетиго, які не схильні до системного ураження або не мають високого ризику розвитку ускладнень, рекомендоване місцеве застосування антибактеріальних препаратів коротким курсом.

Початкова терапія небульозного імпетиго

1.1.4. Пацієнтам із небульозним імпетиго рекомендоване місцеве/пероральне застосування антибактеріальних препаратів коротким курсом за умови відсутності системного ураження або пацієнтам без високого ризику розвитку ускладнень. При менеджменті пацієнтів важливо враховувати:

• місцеві та пероральні антибактеріальні препарати — ефективна стратегія у боротьбі з імпетиго;
• уподобання пацієнта та, за необхідності, членів його родини/опікунів, включно з урахуванням можливих ризиків ускладнень імпетиго;
• попереднє застосування місцевих антибактеріальних препаратів, оскільки антибіотикорезистентність є глобальною проблемою сьогодення.

Бульозний імпетиго або імпетиго в осіб із системним ураженням або високим ризиком ускладнень

1.1.5. Рекомендоване застосування пероральних антибактеріальних препаратів коротким курсом для:

• усіх пацієнтів із бульозним імпетиго;
• пацієнтам із небульозним імпетиго, які мають системні прояви захворювання чи високий ризик ускладнень.

Комбіноване лікування

1.1.6. Не рекомендоване застосування комбінованої терапії (наприклад локальний та пероральний антибіотик) з метою лікування за наявності імпетиго.

Рекомендації щодо лікування

1.1.7. У разі погіршення клінічних симптомів імпетиго або відсутності відповіді на призначену терапію рекомендовано звернутися за спеціалізованою медичною допомогою.

Переоцінка та подальше лікування

1.1.8. За умови погіршення клінічної симптоматики імпетиго чи відсутності відповіді на призначену терапію рекомендовано переглянути діагноз та призначену терапію.

1.1.9. При переоцінці діагнозу рекомендовано враховувати:

• інші можливі діагнози, зокрема герпесвірусну інфекцію;
• симптоми та ознаки захворювання, які можуть свідчити про наявність серйознішого захворювання або стану (наприклад целюліт);
• попереднє застосування антибактеріальних препаратів, що могло призвести до розвитку антибіотикорезистентності.

1.1.10. Пацієнтам, у яких симптоми імпетиго погіршилися або відсутня відповідь після терапії 1% кремом з перекисом водню, рекомендовано:

• короткий курс локальної антибактеріальної терапії, за умови якщо імпетиго залишається локалізованим; або
• короткий курс локального чи перорального антибіотика, якщо імпетиго має системний характер ураження.

1.1.11. За неефективності курсу локальної антибактеріальної терапії рекомендовано:

• призначити антибіотик перорально коротким курсом та
• розглянути можливість проведення мікробіологічного дослідження.

1.1.12. У разі неефективності або погіршення клінічної симптоматики після курсу перорального антибіотика рекомендовано проведення мікробіологічного дослідження.

1.1.13. Для пацієнтів, схильних до рецидивів імпетиго, рекомендовано:

• направити мазок зі шкіри на мікробіологічне дослідження;
• розглянути можливість взяти мазок зі слизової оболонки порожнини носа та розпочати терапію деколонізації.

1.1.14. Якщо мазок зі шкіри був направлений на мікробіологічне дослідження, рекомендовано:

• після отримання результатів переглянути вибір призначеного антибактеріального препарату;
• відповідно до отриманих результатів змінити антибактеріальний препарат. Якщо симптоми не покращуються, рекомендовано призначити антибіотик вузького спектра.

Направлення на консультацію до фахівця

1.1.15. Рекомендовано звернутися за спеціалізованою медичною допомогою:

• пацієнтам з імпетиго та будь-якими симптомами/ознаками, що свідчать про серйозніше захворювання або стан (наприклад целюліт);
• пацієнтам із наявними рецидивами імпетиго (зазвичай пацієнти з ослабленим імунітетом).

1.1.16. Рекомендовано розглянути можливість додаткової консультації у фахівця пацієнтам:

• із бульозним імпетиго (особливо немовлята віком <1 року);
• з наявними рецидивами імпетиго;
• із системним ураженням;
• із високим ризиком розвитку ускладнень, пов’язаних з імпетиго.

1.2. Вибір антибактеріальних препаратів

1.2.1. При виборі антибактеріальних препаратів, показаних до застосування пацієнтам з імпетиго, рекомендовано враховувати дані про антибіотикорезистентність та дотримуватися рекомендацій, наведених у табл. 1 і 2.

Таблиця 1. Рекомендовані антибактеріальні препарати для лікування імпетиго у дорослих пацієнтів (>18 років)

Таблиця 2. Рекомендовані антибактеріальні препарати для лікування імпетиго у педіатричних пацієнтів (<18 років)

Список використаної літератури:

• 1. BMJ (2020) Impetigo. BMJ best practice, Oct 7.
• 2. Mayo Clinic (2019) Impetigo. Mayo Clinic, Jan. 08
• 3. Moes-Wójtowicz А., Wachnicka-Bąk А., Lipinska А. et al. (2015) Impetigo as a cause of sepsis in infants. Pediatr. Med. Rodzin., 11(2): 220–226. DOI: 10.15557/PiMR.2015.0021.
• 4. NICE (2020) Impetigo: antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG153], Feb. 26.