Бактеріальний вагіноз: сучасний стан проблеми та огляд останніх міжнародних гайдлайнів

Сучасний стан проблеми

Бактеріальний вагіноз (БВ) — клінічний незапальний синдром, що виникає в результаті дисбалансу мікрофлори піхви, зокрема пов’язаний із посиленим ростом облігатно-анаеробних бактерій. БВ є одним із найпоширеніших захворювань нижніх відділів статевих шляхів у жінок репродуктивного віку (вагітних та невагітних) і найбільш поширеною причиною виділень із неприємним запахом з піхви [1]. БВ — дисбактеріоз вагінальної мікробіоти, що характеризується надмірним зростанням переважно анаеробної мікрофлори піхви (наприклад Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Atopobium vaginae, Mycoplasmahominis, Mobiluncus spp.), що призводить до витіснення лактобацил і підвищення рН піхви. Збільшення кількості аеробних і анаеробних бактерій із переважанням останніх пояснює назву «бактеріальний», а відсутність лейкоцитів (клітин, відповідальних за запалення) — «вагіноз».

Вагітність у зв’язку з її вираженими змінами гормонального статусу є відомим фактором ризику розвитку БВ. Статистичні дані свідчать, що серед вагітних у різних країнах світу частота БВ варіює від 10 до 40%. БВ характеризується персистуючим перебігом, що впливає на психологічний статус жінки та може призводити до потенційно серйозних наслідків як на індивідуальному, так і на популяційному рівні. Так, дані США свідчать, що популяційний ризик передчасних пологів у зв’язку з БВ становить близько 30% і оцінюється щорічно в 1 млрд дол. США [2]. Крім того, дані літератури свідчать, що БВ асоціюється зі значною кількістю акушерських та гінекологічних ускладнень, включно з передчасними пологами, передчасним розривом плодових оболонок, спонтанним абортом, хоріоамніонітом, післяпологовим ендометритом, інфікуванням рани після кесаревого розтину, післяопераційним інфекціям, а також субклінічним проявам запальних захворювань тазових органів.

Етіологія

Як відомо, мікрофлорою, що домінує у вагінальній екосистемі в нормі є Lactobacillus spp., кількість яких становить 105–107 КУО/мл (колонієутворювальних одиниць в 1 мл), що відповідає 95–98% усієї мікрофлори піхви, тоді як при БВ відбувається підвищення концентрації аеробних та анаеробних (Gardnerella, Prevotella та ін.) мікроорганізмів у десятки разів. Зазвичай перебіг БВ відбувається безсимптомно, однак при виникненні симптомів вони є неспецифічними і включають білуваті, рідкі, гомогенні виділення або вагінальний «рибний» запах, а також поєднання цих симптомів.

Вважається, що Lactobacillus забезпечує захист від інфекційних агентів, зокрема шляхом підтримання кислого рН піхви та забезпеченні наявності перекису водню у середовищі статевого тракту. БВ — полімікробний незапальний синдром, що пов’язаний зі зниженням концентрації лактобацил і, відповідно, збільшенням кількості патогенних бактерій, зокрема Gardnerella vaginalis, Mobiluncus species, Bacteroides, Prevotella species і Mycoplasma species.

Точна етіологія БВ залишається й досі невідомою, але сучасні дані свідчать проте, що формування біоплівки з Gardnerella vaginalis є важливим етапом переходу від нормальної мікрофлори піхви до БВ (рис. 1).

Рисунок 1. Патогенез БВ

Діагностика, скринінг та лікування

БВ — захворювання, діагноз якого може бути встановлений клінічно та мікробіологічно (рис. 2). Діагностичні критерії однакові для вагітних та невагітних.

Діагностичні критерії БВ (встановлюється за наявності будь-яких трьох із нижченаведених критеріїв):

• Гомогенні вагінальні виділення із неприємним запахом;
• рН вагінального секрету >4,5 (виміряно за допомогою pH-паперової смужки);
• «рибний» запах після проведення амінного тесту (якщо не визначається, потрібно додати кілька крапель 10% розчину KOH до вагінальної проби);
• при прямій мікроскопії мазка виявлення «ключових клітин» — вагінальних епітеліоцитів — з адгезованими на них грамваріабельними мікроорганізмами (>20% всіх епітеліальних клітин) [3, 4].

Іншими додатковими ознаками БВ є наявність у мазках, пофарбованих за Грамом, великої кількості вагінальних епітеліоцитів, різке зниження чи повна відсутність Lactobacillus spp., наявність грамваріабельної мікрофлори у великій кількості, відсутність лейкоцитів або їх наявність у невеликій кількості [5].

Золотим методом діагностики БВ була і залишається мікроскопія пофарбованого за Грамом препарату, яка оцінюється за допомогою:

• Шкали Ньюджента: золотий стандарт для дослідження БВ, яка заснована на оцінці вмісту бактеріальних морфотипів у пофарбованому за Грамом мазку із піхви. Оцінка варіює від 0 до 10 (<4 є нормальним, 4–6 — проміжним, >6 вказує на БВ);
• Критеріїв Хей-Айсон: засновані на результатах мазка, пофарбованого за Грамом, вони є більш зручними для використання у клінічній практиці. Крім того, критерії оцінюють і бактерії, не пов’язані з БВ. Критерії Хей-Айсон включають 4 ступені:

− Ступінь 0 (нормальний результат): переважають морфотипи Lactobacillus.

− Ступінь 2 (проміжний результат): наявна змішана флора (Lactobacillus та Gardnerella/Mobiluncus).

− Ступінь 3 (БВ): переважають морфотипи Gardnerella або Mobiluncus, наявні ключові клітини, Lactobacillus в незначній кількості або відсутні.

− Ступінь 4: не відноситься до БВ, наявні лише грам-позитивні коки, без лактобацил (аеробний вагініт).

Інші методи діагностики БВ включають комерційні тести:

• OSOM BV Blue — тест на визначення рівня сіалідази, має чутливість 91,7%;
• вагінальна панель BD MAXTM — аналіз на ампліфікацію нуклеїнових кислот на основі мікробіомів, який виявляє БВ, трихомонади та кандиди, має чутливість 90,7%.

Рисунок 2. Алгоритм менеджменту пацієнток із підозрою/підтвердженим БВ

Лікування

Оскільки результати попередніх досліджень щодо лікування пацієнток із БВ широко варіюють, серед офіційних даних його ефективності наявні великі розбіжності. Сучасна стратегія лікування у разі БВ орієнтована на індивідуалізований підхід і заснована на даних доказової медицини. Відповідно до гайдлайну Міжнародного союзу по боротьбі із захворюваннями, що передаються статевим шляхом (International Union Against Sexually Transmitted Infection — IUSTI), 2018 р. показаннями до лікування БВ є наявність клінічної картини БВ та/або позитивна пряма мікроскопія з/без симптомами БВ [7].

Рекомендовані схеми лікування БВ:

• метронідазол 400–500 мг перорально двічі на добу протягом 5–7 днів або;
• метронідазол гель (0,75%) інтравагінально один раз на добу впродовж 5 днів або;
• кліндаміцин крем (2%) інтравагінально один раз на добу протягом 7 днів.

Альтернативні схеми лікування БВ:

• метронідазол 2 г перорально в одноразовій дозі або;
• аботинідазол 2 г перорально в одноразовій дозі або;
• тинідазол 1 г перорально один раз на добу протягом 5 днів або;
• кліндаміцин 300 мг перорально двічі на добу протягом 7 днів або;
• деквалінію хлорид 10 мг, вагінальна таблетка, один раз на добу впродовж 6 днів.

Через місяць після лікування рекомендовано пройти повторне тестування, щоб гарантувати досягнення мети терапевтичних заходів.

Якщо проводиться лікування БВ з метою профілактики несприятливих наслідків вагітності, зокрема передчасних пологів, терапевтична стратегія повинна включати застосування метронідазолу у дозі 500 мг перорально двічі на добу протягом 7 днів або кліндаміцин 300 мг перорально двічі на добу протягом 7 днів. Місцеве (інтравагінальне) введення лікарських препаратів за таких показань не рекомендоване.

Сучасні рекомендації

Відповідно до рекомендацій Центрів з контролю та профілактики захворювань США (U.S. Centers for Disease Control and Prevention — CDC), обстеженню та лікуванню підлягають усі жінки із клінічною симптоматикою БВ, а також вагітні групи високого ризику [5]. Однак і досі залишається дискусійним питання проведення скринінгу та призначення лікування вагітним без клінічної картини БВ. Робоча група з профілактики захворювань в США (The U.S. Preventive Services Task Force — USPSTF) випустила оновлені рекомендації 2020 р. щодо скринінгу на БВ, в яких наведені положення менеджменту вагітних із/без ризику передчасних пологів (таблиця) [8].

Таблиця. Рекомендації USPSTF щодо скринінгу та лікування БВ у вагітних із/без ризику передчасних пологів

Таким чином, на сьогодні відсутня єдина думка щодо скринінгу та лікування БВ у загальній популяції вагітних із метою запобігання несприятливим наслідкам, зокрема передчасних пологів.

Нагадуємо, що Консультативний комітет з питань імунізації (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP) випустив оновлений гайдлайн 2020 р. щодо вакцинації дорослих осіб віком >26 років проти вірусу папіломи людини.

Список використаної літератури:

• 1. Бойко Г.Б. (2012) Бактеріальний вагіноз: сучасний погляд на проблему. Укр. мед. часопис, 5(91): 91–93.
• 2. Koumans E.H., Kendrick J.S. CDC Bacterial Vaginosis Working Group (2001) Preventing adverse sequelae of bacterial vaginosis: a public health program and research agenda. Sex Transm. Dis., 28(5): 292–297. doi: 10.1097/00007435-200105000-00011.
• 3. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al. (1983) Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am. J. Med., 74(1): 14–22. doi: 10.1016/0002-9343(83)91112-9.
• 4. Colonna C., Steelman M. (2020) Amsel Criteria. StatPearls, Jul. 13.
• 5. Baloğlu E., Ozyazici M., Baloğlu A., Ova L. (2003) A randomized controlled trial of a new ovule formulation of ornidazole for the treatment of bacterial vaginosis. J. Clin. Pharm. Ther., 28(2): 131–136.
• 6. Bradshaw C.S., Tabrizi S.N., Fairley C.K. et al. (2006) The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy. J. Infect. Dis., 194(6): 828–836.
• 7. Sherrard J., Wilson J., Donders G. et al. (2018) 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge.
• 8. USPSTF (2020) Screening for Bacterial Vaginosis in Pregnant Persons to Prevent Preterm Delivery. Clinician Summary of USPSTF Recommendation, Apr. Int. J. STD. AIDS, 29(13): 1258–1272. doi: 10.1177/0956462418785451.