Мікротромби як основна причина серцевої недостатності у пацієнтів із COVID-19

Актуальність

Сучасні дані свідчать, що типовим ускладненням у пацієнтів, інфікованих СOVID-19, є коагулопатія, про що вперше повідомили італійські вчені, які назвали цю концепцію мікросудинним обструктивним тромбоваскулітом легеневих судин, або ж MicroCLOTS [1]. Відповідно до цієї гіпотези, для пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2, характерним є розвиток запальної реакції та мікросудинного тромбозу  у легенях. Однак нові дані свідчать і про те, що у пацієнтів, інфікованих СOVID-19, дуже часто, окрім легеневих симптомів, діагностуються також і симптоми з боку ураження серцево-судинної системи, зокрема ураження міокарда. Дані літератури вказують, що серцева недостатність при СOVID-19 є несприятливим прогностичним маркером поганого прогнозу коронавірусного захворювання. Причини ураження міокарда й досі залишаються не визначеними, і сьогодні вченими різних країн проводяться дослідження, метою яких є визначення, як саме SARS-CoV-2 вражає кардіоміоцити.

Методи та результати досліджень

Результати одного з таких досліджень нещодавно опубліковано в журналі «Сirculation». Група італійських вчених, на чолі з Даріо Пеллегріні (Dario Pellegrini) провели дослідження, в якому оцінювали дані аутопсії 40 пацієнтів, які померли внаслідок ускладнень, пов’язаних із СOVID-19 [2]. У 35% пацієнтів відзначали осередки некрозу міокарда (переважно в лівому шлуночку).

Серед пацієнтів, у яких відзначалися осередки ураження міокарда, превалювали жінки із наявними хронічними захворюваннями нирок та більш прогресуючим перебігом СOVID-19. Частота клінічної ішемічної хвороби серця у пацієнтів з осередками некрозу міокарда не була вищою за частоту серед пацієнтів без осередків некрозу.

У 21,4% пацієнтів виявили осередки некрозу розміром ≥1 см², що відповідає критеріям інфаркту міокарда, тоді як у 78,6% і досліджених зразків  відзначали невеликі осередки некрозу (>20 некротизованих кардіоміоцитів загальною площею >0,05 мм², але <1 cм²). Крім того, у більшості випадків (78,6%) також виявляли ознаки тромбозу, причому тромбоз епікардіальної коронарної артерії виявлено лише у 14,2% випадків, тоді як у 64,3% випадків наявні мікротромби в капілярах, артеріолах, артеріях м’язевого типу малого калібру.

Зазначимо, що при порівнянні мікротромбів, отриманих у пацієнтів із COVID-19, та тромбів, отриманих у пацієнтів з гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST, не інфікованих SARS-CoV-2, встановлено, що для COVID-19 типовим була наявність вищого вмісту фібрину і компонента комплементу C5b-9, тоді як склад великих тромбів у пацієнтів із COVID-19 принципово не відрізнявся від таких у пацієнтів із гострим коронарним синдромом, не інфікованих COVID-19.

Висновки

Результати проведеного дослідження демонструють, що основною причиною некрозу кардіоміоцитів у пацієнтів, інфікованих COVID-19, були саме мікротромби, що відрізнялися за своїм складом від мікротромбів у пацієнтів із гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST, не інфікованих COVID-19. Відповідно до отриманих результатів, дослідники дійшли висновку, що призначення антитромботичної терапії пацієнтам, інфікованим COVID-19, ймовірно, є ефективною стратегію терапії, спрямованої на запобігання ускладненням.

Відповідно до сучасних рекомендацій, рекомендованими препаратами, показаними для профілактики тромбоемболічних ускладнень при COVID-19, є:

• низькомолекулярні гепарини (НМГ): 30 мг 2 рази на добу або 40 мг 1 раз на добу (в еквіваленті еноксапарину) — з корекцією відповідно до функції нирок та маси тіла (при ожирінні);
• у разі морбідного ожиріння (індекс маси тіла >35 кг/м²) та дуже високого ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень за шкалою Caprini (>8 балів) рекомендовано розглянути питання щодо призначення НМГ у подвійній дозі (60 мг 2 рази на добу, в еквіваленті еноксапарину);
• у разі тяжкого захворювання нирок (швидкість клубочкової фільтрації <35 мл/хв/1,73 м²) або гострої ниркової недостатності рекомендована доза нефракційного гепарину (НФГ) становить 5000 ОД 3 рази на добу;
• за наявності анамнезу або ризику розвитку гепарин-індукованої тромбоцитопенії рекомендовано призначення фондапаринуксу;
• у разі рівнів тромбоцитів <30 тис., значній кровотечі або наявності інших протипоказань до антикоагулянтної терапії рекомендовано використовувати методи механічної тромбопрофілактики;
• прямі оральні антикоагулянти не рекомендовано призначати в умовах стаціонару [3].

Антикоагулянтна терапія у пацієнтів із COVID-19 та верифікованими венозними тромбоемболічними ускладненнями:

• НФГ під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ);
• НМГ 1 мг/кг 2 рази на добу;
• у разі гострого захворювання НФГ більш ефективний препарат порівняно з НМГ;
• застосування НМГ може бути корисним з урахуванням їх протизапальної активності;
• фондапаринукс рекомендований до призначення у разі високого ризику гепарин-індукованої тромбоцитопенії.

Антикоагулянтна терапія після виписки пацієнта зі стаціонару

Пацієнтам, які мали значне підвищення рівня D-димера (>3 разів) та отримували антикоагулянтну терапію, рекомендовано:

• продовжити антикоагулянтну терапію до контрольного огляду через 2–3 тиж після виписки;
• пройти УЗД вен верхніх та нижніх кінцівок з метою виключення венозного тромбозу;
• за відсутності ознак венозного тромбозу рекомендовано продовжити антикоагулянтну терапію до 6 тиж;
• за наявності ознак венозного тромбозу рекомендовано продовжити антикоагулянтну терапію протягом 6 міс;
• препарати, показані для проведення антикоагулянтної терапії після виписки, включають НМГ, ПОАК та антагоністи вітаміну К.

Нагадуємо, що результати нещодавнього дослідження продемонстрували, що у пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2, наявна висока частота тромбоемболічних подій.

1. Ciceri F., Beretta L., Scandroglio A.M. et al. (2020) Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory distress syndrome working hypothesis. J. Austral. Acad. Critical Care Med., 22(2): 95–97.
2. Pellegrini D., Kawakami R., Guagliumi G. et al. (2021) Microthrombi As A Major Cause of Cardiac Injury in COVID-19: A Pathologic Study. Circulation, Jan. 22. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051828.
3. The COVID-19 Sub-Committee of the American Venous Forum (2020) Considerations in prophylaxis and treatment of VTE in COVID-19 Patients. Veinforum.org

Анна Хиць,
Редакція журналу «Український медичний часопис»