Сходинки до здоров’я. Алгоритм лікування постковідного синдрому

У межах онлайн-конференції, яка відбулася 26 січня 2021 р., спеціалісти сфери сімейної медицини, кардіології, захворювань нервової системи та ендокринології поділилися досвідом та надали рекомендації щодо лікування пацієнтів із постковідним синдромом.

Павло Колесник, кандидат медичних наук, завідувач кафедри сімейної медицини Ужгородського медичного університету, загострив увагу на наданні комплексної допомоги пацієнтам із тривалими залишковими симптомами COVID-19. Зважаючи на невизначений менеджмент, постковідний синдром можна розглядати як мозаїчне мультисимптомне захворювання без доказового лікування. Однак, враховуючи масштабність проблеми, у Великобританії вже підготували перші клінічні настанови щодо лікування пацієнтів із постковідним синдромом. Згідно із клінічними настановами, постковідний синдром визначається як дебют мультисиндромального клінічного стану невизначеної етіології, який виникає на основі наявних базових хронічних захворювань через 12 тиж після перенесеної гострої респіраторної інфекції. Основні симптоми неспецифічні: головний біль, запаморочення, моторні порушення, депресія, делірій, аносмія та авгезія, тиніт, поліморфна шкірна висипка, патологічна втомлюваність. Успішність лікування такого пацієнта, на думку доповідача, залежить від ретельності збору анамнезу, компенсації основного хронічного захворювання та динаміки клінічних симптомів, що виникли. Діагноз встановлюють за результатами фізикального обстеження, яке включає обов’язкове проведення домашньої пульсоксиметрії. Госпіталізація рекомендована у разі посилення задишки, погіршення сатурації, підсилення чи виникнення болю в грудях та нез’ясованої слабкості. Неспецифічність симптомів зумовлює диференційну діагностику з тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА) та серцево-судинними порушеннями. Зважаючи на обмеженість лабораторної діагностики, переважну інформативність мають результати інструментальних методів дослідження — електрокардіограми (ЕГК) та ультразвукового дослідження серця (ехоКГ). Щодо застосування рентген-дослідження органів грудної клітки, П. Колесник застеріг від надмірного призначення комп’ютерної томографії пацієнтам та рекомендував обмежити проведення дослідження у разі тривалого збереження задишки. Невиправдано часте застосування візуального дослідження призвело до поліпрагмазії, зумовило відволікання від надійного контролю перебігу основного захворювання як провідної складової успішної лікувальної стратегії COVID-19.

Коли пацієнту необхідне поглиблене обстеження?

Консультація спеціаліста необхідна пацієнту з постковідним синдромом у разі погіршення наявних або виникненні нових симптомів, або за клінічної невизначеності. Серед коморбідної патології особливої уваги від лікаря потребують артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, хронічні обструктивні захворювання легень, бронхіальна астма, ниркова патологія. Як приклад, П. Колесник навів типовий план європейської скринінгової програми, спрямованої на виявлення та корекцію:

• куріння та алкоголізму;
• депресії;
• ВІЛ-інфекції та гепатитів В і С;
• захворювань, що передаються статевим шляхом, а також:
• рутинне проведення тонометрії, глюкометрії;
• дослідження ліпідограми та індексу маси тіла;
• визначення ризику тромбоемболізму;
• виявлення анамнестичного ризику смерті від фатальних серцевих подій.

Лікування починається з порад самодопомоги, простих, але раціональних. Встановлення та досягнення малих цілей зумовлює покращення психічного стану та допомагає уникати невиправданої поліпрагмазії. У разі порушення дихальної функції ефективними виявилися дихальні практики із залученням діафрагмального м’яза, які полегшують навантаження на плечовий пояс. Тривале зберігання субфебрильної температури потребує дообстеження лише при приєднанні або посиленні слабкості.

Тетяна Насонова, кандидат медичних наук, доцент кафедри Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, висвітлила патологічний вплив коронавірусу на нервову систему, враховуючи здатність вірусу проходити гематоенцефалічний бар’єр. До групи ризику виникнення неврологічних ускладнень COVID-19 входить уся популяція.

Наразі виокремлюють такі форми неврологічних ускладнень:

• гострий менінгіт;
• гострий енцефаліт;
• гостру геморагічну задню зворотну енцефалопатію;
• краніальні мононейропатії;
• синдром Гієна — Барре;
• цереброваскулярні ускладнення.

Патогенез неврологічних порушень складний та з незрозумілою послідовністю, зумовленою плейотропністю та нейровірулентністю нового штаму коронавірусу, здатного викликати цитокіновий дисбаланс, тривалу гіпоксемію, порушення гомеостазу. У результаті поліфакторності порушення виникає дегенерація нервових клітин та нейромедіаторний дисбаланс. Головним чинником вірусного енцефаліту виявився тромбоваскуліт. Дообстеження та подальше лікування пацієнта залежить від клініко­-лабораторного симптомокомплексу.

Юлія Залізна, кандидат медичних наук, медичний директор Київського обласного кардіологічного диспансеру, поділилася набутим клінічним досвідом ведення пацієнта кардіологічного профілю під час пандемії. Які труднощі очікують на лікаря та пацієнта?

1. Ризики інфікування новим штамом коронавірусу і тяжкість перебігу залежать від стану компенсації, а не наявності самої патології. На перший план у лікуванні пацієнта кардіологічного профілю виходить руховий режим і моніторинг застосування антикоагулянтів та гіпотензивних препаратів, а також швидке повернення до фонового лікування, спрямованого на основну патологію, зокрема продовження застосування статинів, які відміняються під час експериментального противірусного лікування, враховуючи небезпеку рабдоміолізу. Рухавка має бути розписана як рекомендація.

2. Для адекватного оцінювання клінічного стану пацієнта, оптимального режиму дозування і тривалості антикоагулянтної терапії вкрай важливе ретельне визначення пульсу, показників терапевтичного вікна міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО) та швидкості клубочкової фільтрації нирок — факторів ризику, які зумовлюють тяжкість перебігу SARS-CoV-2.

3. Ризик ускладненого перебігу внаслідок токсичних ефектів препаратів потребує виваженого підходу до фармакотерапії та врахування взаємодії препаратів.

4. Перебування в інфекційному стаціонарі для пацієнта кардіологічного профілю має бути обмеженим у зв’язку з небезпекою приєднання госпітальної інфекції. Через 2 тиж після повернення додому рекомендовано виконати контроль інтервалу Q–T як фактора високого ризику фатальної аритмії за допомогою ЕКГ. Щоб оцінити систолічну функцію серця, в той же термін варто зробити ехоКГ. З біохімічних показників найбільшу небезпеку становить гіперкаліємія.

5. Доза та режим застосування антитромботичних препаратів у пацієнтів, які перенесли SARS-CoV-2, залежить від визначення групи ризику щодо виникнення тромбоемболізму. У разі виникнення на тлі COVID-19 ТЕЛА лікування необхідно проводити згідно з чинними клінічними настановами. Ю. Залізна висловила стурбованість щодо поширення безпідставного застосування ривароксабану та зауважила, що без урахування взаємодії з противірусними препаратами та змін у режимі харчування такий підхід ускладнює утримання числа МНО в терапевтичному вікні для антикоагулянтів, особливо для варфарину. А умовою відміни низькомолекулярних гепаринів, призначених під час госпітального лікування, лектор назвала досягнення цільового числа МНО = 2 на тлі застосування варфарину.

6. При проведенні фармакологічної тромбопрофілактики рекомендовано обов’язкове оцінювання ризику кровотечі щонайменше один раз на 7 днів із послідовним визначенням швидкості клубочкової фільтрації. Бали >7 вказують на високий ризик виникнення кровотечі з усіх потенційно небезпечних місць, зокрема з місця встановлення катетера.

7. Особливу групу ризику становлять пацієнти з механічними клапанами, поширення використання яких призвело до підвищення частоти артеріальних тромбозів, зокрема коронарних артерій. Таким складним пацієнтам рекомендоване застосування виключно варфарину під адекватним контролем МНО (МНО = 2–3), залежно від типу клапана. Рішення щодо застосування подвійної антитромбоцитарної профілактики приймає багатопрофільна команда на основі клініко-лабораторного стану пацієнта. До схеми обстеження пацієнтів входить ЕКГ, ехоКГ, добовий моніторинг ЕКГ за Холтером. З лабораторних показників найбільш інформативними є визначення рівня тропоніну, proBNP (мозковий натрійдиуретичний пептид), антинуклеарних антитіл у жінок молодого віку з антифосфоліпідним синдромом.

Яна Саєнко, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.М. Комісаренка НАМН України, приділила увагу адекватному контролю цукрового діабету (ЦК), враховуючи декомпенсований перебіг стану як один із провідних факторів ризику ускладненого перебігу SARS-CoV-2. Було б помилково виділяти ковід асоційований ЦД в самостійний синдром, який, на думку лектора, є вчасно не виявленим та не контрольованим ЦД. Провідним фактором ризику прогнозування 28-денної смертності залишається рівень глікемії, адекватний контроль якого зумовлює застосування препарату першої лінії метформіну, який доведено знижує смертність на 38%. Інсуліни рекомендовано призначати в умовах стаціонару на основі клініко-лабораторного стану пацієнта. Враховуючи серйозний побічний ефект гіпоглікемічних препаратів, а саме зневоднення, рекомендовано ретельно прописати пацієнту питний режим та проводити кардіометаболічний моніторинг. Після стабілізації дихальних порушень одним із критеріїв переводу пацієнта на амбулаторне спостереження є визначення рівня кетонових антитіл <0,6 ммоль/л, глюкози >16 ммоль/л, рН <7,3. Сімейному лікарю важливо підтримувати постійний зв’язок з пацієнтом, зокрема за допомогою телемедицини.