Респіраторна підтримка: пацієнти без респіраторного дистрес-синдрому

Актуальність

Інвазивна респіраторна підтримка є частиною лікувальної стратегії у відділеннях інтенсивної терапії та передбачає вибір такого режиму управління киснево-повітряною сумішшю в респіраторному контурі, який запобігає виникненню симптомів респіраторно-гемодинамічних порушень у пацієнта. Успішність раціональної респіраторної підтримки залежить від спостереження за клінічними характеристиками пацієнта, патофізіології клінічного стану, розуміння технічних деталей реалізації респіраторного режиму та алгоритму штучної вентиляції легень (ШВЛ). Наразі відбувається принципова зміна поглядів на алгоритми респіраторної підтримки, зважаючи на набутий клінічний досвід та запропоновані численні алгоритми респіраторної підтримки [1]. При виборі режиму ШВЛ особлива увага приділяється запобіганню пошкодження легень пацієнта, яке багато в чому залежить від раціонального вибору параметрів ШВЛ, особливо показників позитивного тиску наприкінці видиху (ПТКВ). Зазначимо, що практика проведення респіраторної підтримки з 1998 р. дещо змінилася, зокрема відзначається приріст показника ПТКВ на 2 см вод. ст. — із 5 до 7 см вод. ст. Результати попереднього дослідження свідчать про підвищення виживаності пацієнтів з легким та помірним гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), яким застосовували алгоритм ШВЛ із постійним тиском наприкінці видиху ˃5 см вод. ст. [2]. Однак питання щодо беззаперечно позитивного ефекту від високого ПТКВ у пацієнтів з іншими клінічними характеристиками залишається дискусійним. Група дослідників на чолі з Маркусом Шульцом (M. Schult) з відділення інтенсивної терапії Медичного центру Університету м. Амстердама, Нідерланди, досліджувала перевагу респіраторної механічної підтримки з більш щадливими параметрами позитивного тиску наприкінці видиху проти високих параметрів ШВЛ [3]. Результати опубліковані у «Journal American Medical Association, JAMA» (Журнал Американської медичної асоціації).

Методи дослідження

Шляхом визначення найнижчої неефективності (неінтерферентності) у межах –10% оцінювали перевагу респіраторної підтримки з максимально припустимим ПТКВ та нормальним ПТКВ = 5 см вод. ст.

Результати дослідження

До дослідження було залучено 980 пацієнтів, середній вік яких становив 66 років, переважно (64%) — чоловічої статі, які перебували у відділеннях інтенсивної терапії на тривалій механічній респіраторній підтримці у разі респіраторної патології, за винятком ГРДС. Клінічний стан пацієнтів не передбачав екстубації впродовж наступних 24 год після закінчення рандомізації. Розподіл пацієнтів за двома групами відбувся за параметрами респіраторної терапії, серед яких провідна роль належала показникам ПТКВ. До пацієнтів 1-ї групи застосовано респіраторну стратегію з нижчими показниками ПТКВ ≤ 5 см вод. ст. У 2-й групі з високими показниками ПТКВ становило ≥5 см вод. ст. Первинною кінцевою точкою вибрано кількість днів без механічної респіраторної підтримки до 28-го дня дослідження. Вторинними кінцевими точками зазначено:

• тривалість перебування пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії та послідовна кількість днів у відділенні загального профілю;
• виживаність на 28-й та 90-й день;
• виникнення ГРДС, пневмонії, пневмотораксу, клінічно значущої гіпоксемії;
• тривалість застосування вазопресорів та седативних препаратів.

Результати дослідження

1. У 1-й групі середня кількість днів від відміни використання респіратора становила 18 днів. У групі з високим НТКВ перехід до самостійного дихання пришвидшений на 1 день (17 днів) (р=0,007).
2. Клінічно значущу гіпоксемію зазначали у 20,6% пацієнтів 1-ї групи проти 17,6% пацієнтів 2-ї групи (відношення ризику (OR) 1,17, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,9–1,51, р=0,99).
3. Гострі розлади дихання виникли у 19,7% пацієнтів 1-ї групи проти 14,6% пацієнтів 2-ї групи (OR 1,35, 95% ДІ 1,02–1,79, р=0,54).
4. Виживаність на 28-й день у групі з нижчим НТКВ становила 38,4% проти 42% у групі з високим НТКВ (OR 0,89, 95% ДІ 0,73–1,09, р=0,99).
5. Значних відмінностей між двома групами в інших кінцевих точках дослідження не виявлено.

Висновки

Таким чином, дослідники дійшли висновку, що респіраторна стратегія з високим НТКВ не надала переваг та не сприяла підвищенню виживаності у пацієнтів, які перебували на інвазивній респіраторній підтримці без ГРДС.

1. Serpa Neto  A., Filho  R.R., Cherpanath  T.  et al. (2016) PROVE Network Investigators.  Associations between positive end-expiratory pressure and outcome of patients without ARDS at onset of ventilation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann. Intensive Care, 6(1): 109. doi: 10.1186/s13613-016-0208-7.
2. Slutsky  A.S., Ranieri  V.M. (2014)  Ventilator-induced lung injury.  N. Engl. J. Med., 370(10): 980–980. doi: 10.1056/NEJMc1400293.
3. Algera A.G., Pisani L., Neto A.S. et al. (2020) Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS. JAMA,  324(24): 2509–2520. doi:10.1001/jama.2020.23517
   (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2774078).

Ю.В. Жарікова

Редакція журналу «Український медичний часопис»