Глибоке занурення у складні питання профілактики, діагностики та лікування венозного тромбоемболізму

Юлія Давидова, доктор медичних наук, керівник відділу акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології (ІПАГ) імені академіка О.М. Лук’янової» НАМН України», присвятила доповідь причинам та патогенезу виникнення тромбоемболічних ускладнень у вагітних. Як відомо, в загальній материнській смертності частка летальних випадків внаслідок тромбоемболічних ускладнень становить 3,3%. У 50% вагітних венозний тромбоемболізм (ВТЕ) виникає до 20-го тижня вагітності переважно у вигляді ілеофеморального венозного тромбозу (75–80%). Останні результати досліджень свідчать про найвищу частоту виникнення ВТЕ впродовж перших 3 тиж після пологів із високим ризиком розвитку рецидиву щонайменше впродовж наступних 12 тиж (Alsheef M. et al., 2020). Це спричинено зміною гомеостазу крові у період вагітності, зокрема підвищенням концентрації факторів згортання крові VII, VIII, VWF (фактор Віллібранда). Враховуючи обмежений лікувальний вплив на наслідки тромботичних ускладнень, обнадійливим вважають своєчасне виявлення та запобігання тромбозам у вагітних. Під час пандемії респіраторної інфекції COVID-19 клінічні характеристики пацієнток мають прогностичне значення для осіб групи ризику щодо виникнення ВТЕ. Загалом серед усіх типів генетичних та набутих тромбофілій в акушерській практиці найбільше клінічне значення має антифосфоліпідний синдром (АФС) та гіпергомоцистеїнемія, пов’язана з нирковою недостатністю, гіпотиреозом або застосуванням антагоністів фолатів, зокрема хворобо-модифікуючих антиревматичних препаратів (Bates S.M, Ginsberg J., 2007). Патогенез виникнення АФС пов’язаний зі специфічною реактогенною активністю антифосфоліпідних антитіл, яка полягає в моделюванні ендотеліальної функції та впливає на активність імунокомпетентних клітин. У результаті виникає опосередкований неспецифічним запаленням тромбоз плацентарних судин, який унеможливлює реалізацію репродуктивної функції жінки. Зазначимо, що у 5% жінок з антифосфоліпідними антитілами перебіг безсимптомний, що зумовлює певні труднощі в лікуванні та проведенні профілактики. Зважаючи на особливу значущість правильного формування плацентарних судин, з метою успішного виношування вагітності рекомендовано застосування прогеніторів — речовин із позитивним впливом на ендотелій, до яких належить L-аргініну гідрохлорид. Механізм дії препарату полягає в перешкоджанні прилипання клітин крові та молекул холестерину до судинної стінки, тим самим запобігаючи виникненню порушень реологічних властивостей крові. Зазначимо, що АФС значно підвищує частоту виникнення ВТЕ у жінок з автоімунними захворюваннями, зокрема з цукровим діабетом (ЦД) 1-го типу та ревматичними захворюваннями.

Аліса Лиманська, кандидат медичних наук, провідний науковий співробітник відділу акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук’янової» НАМН України» висловила думку, що проблема спостереження за станом вагітної з екстрагенітальною патологією є недооціненою медичною спільнотою та потребує ретельного підходу. Відомо, що АФС є складовою патогенезу автоімунних захворювань. Одне з них — системний червоний вовчак (СЧВ) — частота виявлення якого значно підвищилася останнім часом, призводить до виникнення серйозної дисфункції внутрішніх органів. Особливе клінічне значення має розвиток люпус-нефриту, який призводить до клінічно значущого порушення гомеостазу крові та значно підвищує ризик виникнення ВТЕ (Greorgiou P. et al., 2000). На противагу сталим уявленням, інформативність аналізів сечі щодо порушення фільтраційної функції нирок не корелює з тяжкістю ураження нирок, а єдиним способом встановлення тяжкості порушення ниркової дисфункції нирок є біопсія нирок. Враховуючи неспецифічність симптомів автоімунної патології, наявність антифосфоліпідних антитіл є показанням для подальшого обстеження вагітної з метою виявлення чи уточнення автоімунної патології. Лікаря має насторожити факт загальних втрат попередніх вагітностей, незрозуміла втрата плода у ІІ триместрі, затримка внутрішньоутробного розвитку плода. Попри відсутність прогностичних маркерів перебігу автоімунної патології у вагітної, досягнення ремісії перед зачаттям вважається більш сприятливою ознакою. Тому слід уникати недооцінювання преконцепційного консультування жінок з автоімунною патологією, яке зарекомендувало себе як ефективний метод зменшення репродуктивних втрат. Такий підхід можливий за певного рівня медичної культури пацієнтки та спрямований на виявлення анамнестичних особливостей захворювання, поточної активності хвороби, наявності серцево-легеневої коморбідності, показників серологічного профілю, клінічного аналізу крові та показників артеріального тиску. Вчасне виявлення та контроль автоімунної патології впливає на успішність профілактики ВТЕ та досягнення репродуктивної мети. Згідно з чинними клінічними настановами, лікування та фармакологічна профілактика ВТЕ у вагітних з автоімунною патологією полягає у застосуванні низькомолекулярних гепаринів (НМГ) у терапевтичних дозах на тлі рутинного лабораторного моніторингу. З метою контролю клінічного стану жінки та запобігання виникненню ВТЕ рекомендовано проводити спостереження стану вагітної з автоімунною патологією багатопрофільною командою лікарів з досвідченим кардіологом та ревматологом у складі. Додатково проводиться моніторинг стану плода з метою вчасного виявлення ознак внутрішньоутробної затримки розвитку плода. За необхідності відтермінування настання вагітності жінкам з автоімунною патологією рекомендовано уникати застосування контрацептивних естрогенвмісних препаратів. Враховуючи стрімке поширення репродуктивних технологій, доповідач надала практичні рекомендації щодо застосування екстракорпорального запліднення жінкам зі стабільним перебігом автоімунного захворювання та лабораторно-клінічною ремісією ≤6 міс.

У іншій доповіді Ю. Давидова розповіла про можливість народження здорової дитини жінками з ЦД, з огляду на поширення метаболічних порушень та підвищення частоти виявлення гестаційного ЦД, патогенез якого пов’язують із тимчасовим компенсаторним контрінсуліновим ефектом, підвищенням вироблення інсуліну та зниженням функції підшлункової залози. У результаті втрати вуглеводів через плаценту, виникнення кетоацидозу та гіпоінсулінемії виникає гіперглікемія, яка підвищує ризик смерті плода навіть при незначних показниках. Гіперінсулінемію спричиняє ендотеліальну дисфункцію, яка має певний вплив на синтез вазодилататорів, вазоконстрикторів та прокоагулянтів, внаслідок чого підвищується ризик виникнення ВТЕ. Додатково ризик тромбозів підвищується при вимушеній іммобілізації або зменшенні рухливої активності. Фармакологічна профілактика ВТЕ полягає у застосуванні щоденних ін’єкцій низькомолекулярних гепаринів (НМГ). Основна перевага застосування НМГ полягає в резистентності до інактивувального впливу фактора 4 тромбоцитів та відсутності підсилення агрегації тромбоцитів. Застосування НМГ не підсилює ризик відшарування плаценти та не підвищує частоту післяпологової кровотечі порівняно з антикоагулянтами непрямої дії. На ранніх стадіях вагітності зарекомендувало себе застосування L-карнітину гідрохлориду, потенційна дія якого пов’язана із запобіганням тромбоутворення шляхом заповненням дефектів ендотеліального шару інтими судин.

Сергій Дубов, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, президент Асоціації анестезіологів України, розповів про принципи проведення профілактики ВЕТ у вагітних із коронавірусною інфекцією. Наразі серед зареєстрованих та підтверджених випадків COVID-19 частка вагітних становить 0,17%, а летальність вагітних із клінічними ознаками респіраторної інфекції коронавірусного генезу порівняно із загальною популяцією виявилася нижчою у 6 разів: 0,3 та 1,8% відповідно. Однак існують певні складнощі у виборі лікувальної стратегії вагітних із COVID-19, зважаючи на недостатній клінічний досвід та фізіологічні компенсаторні зміни. Доповідач повідомив, що незважаючи на доступність численних клінічних протоколів щодо лікування пацієнтів із COVID-19, при наданні медичної допомоги необхідно дотримуватися вітчизняних документів «Стандарт надання медичної допомоги при COVID-19» № 2869 від 10.12.2020 р. та «Протоколу надання медичної допомоги при COVID-19» № 2693 від 20.11.2020 р. Вагітним з легким та помірно тяжким перебігом COVID-19 рекомендовано симптоматичне лікування в амбулаторних умовах, спрямоване на зменшення гіпертермії ≤38,5 °С шляхом застосування парацетамолу, та достатнє вживання рідини. У разі госпіталізації вагітної внаслідок погіршення клінічного стану рекомендовано застосування НМГ у терапевтичних дозах (Modelecwa V. et al., 2019). Оптимізація антитромботичного лікування проводиться на тлі визначення D-димера, підвищені показники якого опосередковано вказують на наявність АФС та/або тромбофілії. Фармакологічна профілактика ВТЕ рекомендована вагітним після хірургічного втручання з неакушерських причин та після кесаревого розтину. Достовірно доведена ефективність застосування НМГ ≥6 тиж у пацієнтів групи високого ризику та ≥7 днів у всіх інших пацієнток. С. Дубов наголосив на незмінному застосуванні антикоагулянтних препаратів, зокрема антитромбоцитарних засобів, у разі призначення до інфікування коронавірусом.

Список використаної літератури

• Alsheef M., Alabbad A., Albassam R. et al. (2020) Pregnancy and Venous Thromboembolism: Risk Factors, Trends, Management, and Mortality. Biomed. Res. Int., 2020: 4071892. Apr. 11. doi: 10.1155/2020/4071892.
• Bates S.M., Ginsberg J. (2007) Diagnosis, Management and Prevention of Venous Thromboembolism in Pregnancy.
• Greorgiou P., Polti E., Katsimbri P. et al. (2000) Outcome of lupus pregnancy: a controlled study. Rheumatology (Oxford), 39(9): 1014–1019. doi: 10.1093/rheumatology/39.9.1014.
• Modelecwa V., Monteleone P., Barbosa C. et al. (2019) International Federation of Fertility Societies’ Surveillance (IFFS) 2019: Global Trends in Reproductive Policy and Practice, 8^th Ed. Global Reproductive Health, 4(Iss. 1):p e29. doi: 10.1097/GRH.0000000000000029.

Жарікова Юлія