Украинский Медицинский Журнал
Издательство МОРИОН АПТЕКА online Компендиум Клиническая онкология Работа в медицине и фармации
Украинский Медицинский Журнал
  • Головна
  • Новини
  • Електронна публікація
  • Свіжий номер
  • Архів
  • Автори
  • Фахові заходи
  • Організації
  • Освіта
  • Протоколи та керівництва
  • Інформація про видання
  • Вимоги до авторів
  • Рубрики
    • Академія — дистанційна освіта on-line
    • Актуально
    • Випадок з практики
    • Доказова медицина
    • Історія медицини
    • Клінічні випробування
    • Лікарю-практику
    • Медична етика
    • Медичне право
    • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
    • На стику спеціальностей
    • Належна клінічна практика
    • Наукові дискусії
    • Організація охорони здоров'я
    • Оригінальні дослідження
    • Події та коментарі
    • Редакційна інформація
    • Рецензії
    • Стандарти та протоколи
    • Фармакоекономіка
    • Фахові заходи
  • Спеціальності
    • Акушерство та гінекологія
    • Алергологія та пульмонологія
    • Ангіологія
    • Андрология
    • Анестезіологія та інтенсивна терапія
    • Гастроентерологія
    • Генетична та регенеративна медицина
    • Дерматологія та венерологія
    • Електрофізіологія
    • Ендокринологія
    • Епідеміологія
    • Імунологія
    • Інфекційні хвороби
    • Кардіологія, ревматологія
    • Медицина невідкладних станів
    • Медичне право
    • Наркологія
    • Невідкладна допомога
    • Неврологія та психіатрія
    • Нейрохірургія
    • Неонатологія
    • Нефрологія та урологія
    • Онкологія, гематологія
    • Організація охорони здоров'я
    • Ортопедія та травматологія
    • Оториноларингологія
    • Офтальмологія
    • Педіатрія
    • Променева діагностика
    • Профілактична медицина
    • Радіаційна медицина, радіологія
    • Реабілітація
    • Реанімація
    • Сімейна медицина
    • Стоматологія
    • Терапія, загальна практика
    • Фармакоекономіка
    • Фармакологія
    • Флебология
    • Фтизіатрія
    • Фтізіатрія
    • Функціональна діагностика
    • Хірургія
  • Головна
  • Новини
  • Електронна публікація
  • Свіжий номер
  • Архів
  • Автори
  • Фахові заходи
  • Організації
  • Освіта
  • Протоколи та керівництва
  • Інформація про видання
  • Вимоги до авторів
  • Рубрики
    • Академія — дистанційна освіта on-line
    • Актуально
    • Випадок з практики
    • Доказова медицина
    • Історія медицини
    • Клінічні випробування
    • Лікарю-практику
    • Медична етика
    • Медичне право
    • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
    • На стику спеціальностей
    • Належна клінічна практика
    • Наукові дискусії
    • Організація охорони здоров'я
    • Оригінальні дослідження
    • Події та коментарі
    • Редакційна інформація
    • Рецензії
    • Стандарти та протоколи
    • Фармакоекономіка
    • Фахові заходи
  • Спеціальності
    • Акушерство та гінекологія
    • Алергологія та пульмонологія
    • Ангіологія
    • Андрология
    • Анестезіологія та інтенсивна терапія
    • Гастроентерологія
    • Генетична та регенеративна медицина
    • Дерматологія та венерологія
    • Електрофізіологія
    • Ендокринологія
    • Епідеміологія
    • Імунологія
    • Інфекційні хвороби
    • Кардіологія, ревматологія
    • Медицина невідкладних станів
    • Медичне право
    • Наркологія
    • Невідкладна допомога
    • Неврологія та психіатрія
    • Нейрохірургія
    • Неонатологія
    • Нефрологія та урологія
    • Онкологія, гематологія
    • Організація охорони здоров'я
    • Ортопедія та травматологія
    • Оториноларингологія
    • Офтальмологія
    • Педіатрія
    • Променева діагностика
    • Профілактична медицина
    • Радіаційна медицина, радіологія
    • Реабілітація
    • Реанімація
    • Сімейна медицина
    • Стоматологія
    • Терапія, загальна практика
    • Фармакоекономіка
    • Фармакологія
    • Флебология
    • Фтизіатрія
    • Фтізіатрія
    • Функціональна діагностика
    • Хірургія
  • Рубрики
  • Спеціальності
  • Академія — дистанційна освіта on-line
  • Актуально
  • Випадок з практики
  • Доказова медицина
  • Історія медицини
  • Клінічні випробування
  • Лікарю-практику
  • Медична етика
  • Медичне право
  • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
  • На стику спеціальностей
  • Належна клінічна практика
  • Наукові дискусії
  • Організація охорони здоров'я
  • Оригінальні дослідження
  • Події та коментарі
  • Редакційна інформація
  • Рецензії
  • Стандарти та протоколи
  • Фармакоекономіка
  • Фахові заходи
  • Акушерство та гінекологія
  • Алергологія та пульмонологія
  • Ангіологія
  • Андрология
  • Анестезіологія та інтенсивна терапія
  • Гастроентерологія
  • Генетична та регенеративна медицина
  • Дерматологія та венерологія
  • Електрофізіологія
  • Ендокринологія
  • Епідеміологія
  • Імунологія
  • Інфекційні хвороби
  • Кардіологія, ревматологія
  • Медицина невідкладних станів
  • Медичне право
  • Наркологія
  • Невідкладна допомога
  • Неврологія та психіатрія
  • Нейрохірургія
  • Неонатологія
  • Нефрологія та урологія
  • Онкологія, гематологія
  • Організація охорони здоров'я
  • Ортопедія та травматологія
  • Оториноларингологія
  • Офтальмологія
  • Педіатрія
  • Променева діагностика
  • Профілактична медицина
  • Радіаційна медицина, радіологія
  • Реабілітація
  • Реанімація
  • Сімейна медицина
  • Стоматологія
  • Терапія, загальна практика
  • Фармакоекономіка
  • Фармакологія
  • Флебология
  • Фтизіатрія
  • Фтізіатрія
  • Функціональна діагностика
  • Хірургія
Реклама у номері 6(1) (140) – XI/XII 2020
  • Всі новини
2011-10-26 :
  • Події та коментарі

Когда можно утаить диагноз от пациента?

Ермолова Ю. В.

  • Издательство «МОРИОН»

Резюме. Материалы юридического семинара «Медицинская документация. Врачебная (медицинская) тайна»

Елена Беденко-Зваридчук

Елена
Беденко-Зваридчук

В соответствии с Законом Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» (далее — Основы) к профессиональным обязанностям врачей, помимо оказания медицинской помощи, постоянного повышения уровня профессионализма и многого другого, относится также надлежащее ведение медицинской документации (далее — МД).

На сегодня в сфере здравоохранения утверждено более 280 учетно-статистических форм МД, которые ведутся в лечебно-профилактических учреждениях (далее — ЛПУ).

В ходе проверок субъектов хозяйственной деятельности по осуществлению медицинской практики со стороны МЗ Украины типичным является нарушение специальных требований Лицензионных условий по надлежащему ведению МД. Требования к оформлению МД утверждены приказами МЗ Украины № 378 от 10.07.2007 г., № 1 от 04.01.2001 г., № 181 от 15.05.2001 г., № 369 от 29.12.2000 г., №160 от 11.07.2000 г., № 302 от 27.12.1999 г., №184 от 26.07.99 г., №197 от 05.08.1999 г., сменившими приказ МЗ Украины № 258 от 03.07.2001 г. «Об утверждении типовых инструкций относительно заполнения форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений».

Правильное ведение МД важно не только для соблюдения лицензионных условий. Оригинал правильно заполненной МД — веское доказательство надлежащего исполнения служебных обязанностей при оспаривании действий медицинских работников в суде.

Поэтому очень важно иметь Положение о ведении медицинской документации, разработанное согласно потребностям конкретного ЛПУ, в котором, кроме правил ведения, будут приведены требования к хранению оригиналов МД, запрет на ее копирование (возможны только выписки) и ряд других положений.

Общие требования к ведению МД:

  • объективность;
  • читабельность (можно иметь отпечатанный вариант МД с разборчивой подписью ответственного за информацию, с указанием его фамилии, инициалов, звания в конце отпечатанного документа);
  • аккуратность;
  • своевременность внесения записей;
  • указание даты и времени проведения осмотра;
  • разборчивая подпись с указанием фамилии, инициалов, звания (врач, врач-интерн, врач-куратор и т.д.).

В случае внесения неверных данных в МД, необходимо провести исправления в соответствии с требованиями к документообороту, а именно: перечеркнуть недостоверные данные тонкой чертой, обозначить, что запись сделана ошибочно, рядом внести правильную запись, поставить дату исправления, подпись, инициалы, а также печать ЛПУ. Категорически запрещено проводить исправления так, как это делают в большинстве случаев — замазывать корректором, вырывать листы из карты.

Электронный вариант МД позволяет соблюдать основные требования к ее ведению (читабельность, аккуратность, свое­временное внесение записей). Однако приказом МЗ Украины № 330 от 05.07.2005 г. «О внедрении ведения электронного варианта учетных статистических форм в лечебно-профилактических учреждениях» обозначен широкий круг МД, которая не может вестись только в электронном виде. То есть для такого перечня, а он достаточно велик и включает все основные формы МД, обязательным является ее ведение именно в письменном виде с возможным дублированием на электронном носителе.

Относительно хранения и уничтожения МД есть ряд нюансов. Хранению и уничтожению подлежит лишь МД строгой отчетности в связи с окончанием сроков хранения или в связи с порчей, например больничных листов. Данные требования закреплены приказом МЗ Украины № 573 от 07.10.2008 г. «Инструкция о порядке учета медицинских бланков строгой отчетности», а также инструкцией Главного архивного управления при Кабинете Министров Украины по ведению, хранению и утилизации документов строгой отчетности.

Также необходимо подробнее остановиться на правилах заполнения и хранения самого распространенного МД — карты амбулаторного/стационарного больного.

Медицинская карта амбулаторного больного, история болезни пациента стационара являются неотъемлемой частью МД ЛПУ. Как сообщало наше издание, с целью неразглашения врачебной тайны подобная МД может быть предоставлена в следующих случаях:

  • лично в руки пациенту;
  • законному представителю (родителям детей в возрасте до 14 лет, опекунам, попечителям, а также другим представителям на основании предоставленных полномочий);
  • по факту получения запроса от прокурора;
  • по факту получения запроса из суда.

При этом пациент или законный представитель может получить, например, свою медицинскую карту лишь для ознакомления в присутствии медицинского персонала ЛПУ. При необходимости получения медицинской информации о своем состоянии здоровья для предоставления в другие учреждения, пациенту выдается выписка. В случае смены места жительства — оформляется расширенная выписка. В исключительных случаях при необходимости изъятия из медицинской карты оригиналов заключений специализированных медицинских учреждений в карте амбулаторного больного оставляют копию этих документов с распиской пациента о получении их на руки. Если оригинал будет утерян, испорчен — пациент должен обращаться за восстановлением документа в организацию, первоначально оформившую это заключение.

МД или медицинская информация о состоянии здоровья подростка (14–18 лет) может быть предоставлена родителям или законным представителям только при наличии его письменного согласия.

В отношении полноты предоставления информации о состоянии здоровья пациенту есть исключение. Согласно требованиям Гражданского кодекса и Основ, если полная, достоверная информация о состоянии здоровья может навредить пациенту, то врач имеет право ограничить количество предоставляемой информации. Так, по деонтологическим соображениям вместо фактического заболевания врач может менять в листке нетрудоспособности формулировку диагноза и шифр международной классификации болезней (МКБ-10). При этом он обязан получить на такие действия письменное согласие руководства (заведующего отделением) и сделать в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного запись о действительном диагнозе с обоснованием изменений.

По материалам выступления Е. Беденко-Зваридчук,
юриста, врача, главы Комитета по медицинскому праву Ассоциации юристов Украины, руководителя проекта
«103-law.org.ua»

Коментарі
Без коментарів » Додати свій
Залишити коментар

Якщо ви помітили помилку, виділіть текст з помилкою і натисніть Ctrl + Enter, щоб повідомити про це.
Ключові слова:
диагноз, классификация болезней, лечебно-профилактическое учреждение, медицинская документация, медицинская карта, пациент
Спеціальності:
Неврологія та психіатрія, Онкологія, гематологія, Терапія, загальна практика, Хірургія
Перегляди: 984
Украинский медицинский журнал

Видавництво «Моріон»
Редакція і видавництво: 02140, г. Київ, просп. Бажана 10А
Тел : +380 (44) 585-97-10

Спеціалізоване медичне онлайн-видання для лікарів, молодих фармацевтів, студентів медичних і фармацевтичних вишів.
Обмеження відповідальності

Издательство МОРИОНmorion.ua АПТЕКА onlineapteka.ua Компендиум — справочник лекарств №1compendium.com.ua