Нейропатичний біль: ефективність та безпека фармакотерапії

Більшість периферичних нейропатій є вторинним наслідком основних захворювань, серед яких — цукровий діабет, зловживання алкоголем, а також тривале застосування деяких лікарських засобів. Водночас відомо, що серед 20 млн осіб з нейропатіями в США близько 25% пацієнтів мають невизначений етіологічний варіант цієї патології. Ідіопатична, або криптогенна сенсорна полінейропатія, — розповсюджена генералізована повільно прогресуюча нейропатія, яка за своїм поширенням поступається лише діабетичній нейропатії. 70–80% пацієнтів із цим захворюванням потерпають від вираженого больового синдрому. Для зменшення вираженості больових відчуттів, пов’язаних з ідіопатичною сенсорною полінейропатією, застосовують лікарські засоби різних груп, включаючи протиепілептичні, антидепресанти та блокатори натрієвих каналів. Нортриптилін, прегабалін, дулоксетин вважаються препаратами першої лінії  в лікуванні за наявності нейропатичного болю. Водночас мексилетин відносять до засобів третьої лінії. При цьому всі зазначені препарати мають різний механізм протибольового впливу.

Зусилля фармацевтичної промисловості зосереджені на розробленні препаратів для усунення больового синдрому у пацієнтів із діабетичною сенсорною полінейропатією. Нині у США два препарати (дулоксетин і прегабалін) схвалені до призначення за цими показаннями Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (FDA). Однак досі за наявними доступними даними не проводилося випробувань ефективності лікарських засобів для усунення болю серед осіб з ідіопатичною сенсорною полінейропатією. Відсутні будь-які результати порівнянь, які б визначали найефективніший лікарський засіб для зменшення вираженості проявів больового синдрому при зазначеному захворюванні. Це утруднює вибір клініцистів у лікуванні таких пацієнтів, при цьому страхові компанії нерідко відмовляють їм у видачі деяких препаратів, що застосовуються в лікуванні за наявності діабетичної сенсорної полінейропатії.

Порівняльне дослідження ефективності фармакотерапії

Науковими співробітниками Медичної школи Університету Міссурі (University of Missouri School of Medicine), США, вперше здійснено проспективний порівняльний аналіз ефективності різних типів лікарських засобів, що застосовуються в терапії пацієнтів із больовим синдромом внаслідок ідіопатичної сенсорної полінейропатії. Матеріали дослідження за результатами проєкту «PAIN-CONTRoLS» (контрольоване пацієнтом лікування болю в реальних життєвих ситуаціях) опубліковано у виданні «JAMA Neurology» 17 серпня 2020 р.

У ході роботи в реальних клінічних умовах проведено порівняння чотирьох препаратів із різним механізмом дії у групі пацієнтів з ідіопатичною сенсорною полінейропатією для визначення особливостей ефективності їх застосування за наявності зазначеного захворювання. У дослідженні взяли участь 402 пацієнти з підтвердженим діагнозом сенсорної ідіопатичної нейропатії віком ≥30 років. Вираженість больових відчуттів за 10-бальною шкалою болю  становила ≥4 балів. Пацієнти отримували один із чотирьох препаратів, які зазвичай застосовують з анальгезивною метою в терапії за наявності зазначених станів: нортриптилін — трициклічний антидепресант; дулоксетин — інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну; протисудомний препарат прегабалін та мексилетин — антиаритмічний лікарський засіб.

Пацієнти отримували призначене лікування протягом 12 тиж. Результати оцінювали через 4; 8 та 12 тиж терапії. Повідомлення про зменшення вираженості больових відчуттів принаймні на 50% розцінювали як ефективність терапевтичного результату. Також враховували дані про пацієнтів, які припинили лікування внаслідок розвитку побічних реакцій. Таким чином, аналіз результатів було розширено, оцінюючи не лише терапевтичну ефективність призначених лікарських засобів, але і їх безпеку з огляду на частоту розвитку побічних ефектів від їх застосування.

Результати та практичні висновки клінічної оцінки безпеки та ефективності фармакотерапії

За результатами дослідження найвищу ефективність зафіксовано стосовно застосування нортриптиліну (25% пацієнтів), призначення якого також у 38% пацієнтів супроводжувалося відмовою від паління (38%). Зазначені показники, на думку авторів, можуть характеризувати найвищий ступінь загальної ефективності цього препарату в лікуванні таких пацієнтів. Дулоксетин мав другий за рівнем ефективності показник (23% осіб). При цьому найменше пацієнтів, які отримували цей препарат, припинили лікування у зв’язку з розвитком побічних реакцій (37% осіб). Застосування прегабаліну в осіб з ідіопатичною сенсорною полінейропатією мало найнижчу терапевтичну ефективність (15% осіб повідомляли про зменшення вираженості больових відчуттів). При цьому застосування мексилетину відзначалося в подальшому найвищими показниками відмови пацієнтів від паління (58%).

Загалом за результатами дослідження автори дійшли висновку про відсутність явних переваг ефективності застосування того чи іншого лікарського засобу з переліку вищенаведених. З огляду на безпеку та ефективність серед чотирьох препаратів нортриптилін та дулоксетин продемонстрували найкращі результати. Зважаючи на це, клініцисти в лікуванні пацієнтів із больовим синдромом внаслідок ідіопатичної сенсорної полінейропатії першочергово можуть спиратися на названі лікарські засоби за наявності іншого вибору. Нині терапевтичний арсенал препаратів, які застосовують за наявності больових проявів периферичної нейропатії, є досить варіабельним (включаючи габапентин, венлафаксин, інгібітори натрієвих каналів). Тому перспективу подальшої роботи автори вбачають у проведенні додаткових порівняльних досліджень ефективності для створення певної бази клінічних даних, яку клініцисти могли би застосовувати у виборі ефективної та безпечної тактики лікування окремих пацієнтів із периферичними сенсорними нейропатіями.

• Barohn R.J., Amato A. (2013) Pattern-recognition approach to neuropathy and neuronopathy. Neurol. Clin., 31(2): 343–361. doi:10.1016/j.ncl.2013.02.001.
• Barohn J., Gajewski B., Pasnoor M. et al. (2020) Patient assisted intervention for neuropathy: comparison of treatment in real life situations (PAIN-CONTRoLS). JAMA Neurol., Aug. 17. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.2590.
• Patient-Centered Outcomes Research Institute (2020) Comparing four medicines to treat pain from cryptogenic sensory polyneuropathy (CSPN) — the PAIN-CONTRoLS Study. Jul. 14 (pcori.org/research-results/2013/comparingfour-medicines-treat-pain-cryptogenic-sensorypolyneuropathy-cspn).

Наталія Савельєва-Кулик