Як запобігти інвалідності у пацієнтів із туберкульозом суглобів

Актуальність

Кістково-суглобовий туберкульоз як місцевий прояв інфекційного процесу, спричиненого мікобактерією туберкульозу, поширюється з туберкульозного вогнища внаслідок порушення клітинного імунітету та розвитку реакції гіперчутливості сповільненого типу. Найчастіше порушення спричинене реактивацією туберкульозної інфекції в первинному легеневому комплексі або виникає внаслідок метастазування з позалегеневих вогнищ, найчастіше з уражених туберкульозною паличкою лімфовузлів. Перебіг туберкульозу суглобів найчастіше відбувається у вигляді моноартриту великих суглобів, які несуть підвищене навантаження, зокрема колінного, кульшового суглоба та грудних, поперекових, крижових хребців. Уражаються епіфізи довгих трубчастих кісток та багаті червоним кістковим мозком хребці, внаслідок чого розвивається відносно доброякісний специфічний остит (туберкульозний остеомієліт). Для захворювання характерний інтермітуючий перебіг із чергуванням періодів загострення та поступового стухання запалення. Специфічні морфологічні зміни прогресують повільно, однак стосуються і фіброзної капсули суглоба, і хряща, і зв’язкового апарату. В артритичній фазі залежно від залучення до процесу вирізняють первинно-кісткову форму ураження суглобів (80%) та первинно-синовіальну — найрідкіснішу. Зважаючи на нездатність мікобактерії туберкульозу виділяти хондролітичні ферменти, незалежно від первинно синовіального чи первинно кісткового ураження, суглобний хрящ руйнується пізніше внаслідок виникнення туберкульозної гранульоми. Гранульома призводить до порушення трофіки хряща та спричиняє його деструкцію. Патогенетичний механізм порушення зумовлює тривалий латентний період із поступовим посиленням больового синдрому. Болючість спричиняє обмеження рухливості суглоба, атрофію м’язів та призводить до виникнення кульгавості. Труднощі ранньої діагностики хвороби полягають у тривалому безсимптомному періоді та відсутності специфічних імунологічних методів діагностики. А виражена деструкція суглоба призводить до деформації кінцівки та інвалідизації особи. Лікування порушення полягає у проведенні вартісної артропластики, що спричиняє негативні соціальні наслідки. На думку групи китайських дослідників на чолі з Джачен Суном (Jiachen Sun), застосування методики Ілізарова, яка завдяки різноспрямованій фіксації кісток за допомогою компресійно-дистракційного апарату високої жорсткості та одночасним збереженням рухливості кінцівки. Можливість навантаження на кінцівку на будь-якому етапі лікування сприяє збереженню м’язово-зв’язкового апарату та зумовлює відновлення в короткі терміни крово- та лімфообігу кінцівки, що дозволяє відновити функцію суглоба у відносно стислі терміни. Результати рандомізованого дослідження опубліковані в  серпневому номері журналу «Musculoskeletal Disorders» (М’язово-скелетні порушення).

Результати

До дослідження тривалістю 5,8 року було залучено 24 пацієнти, яким для лікування туберкульозного гоніту застосовували остеосинтез упродовж 4–16 міс.

Після виконання дебридингу суглоба, промивання суглоба фізіологічним розчином та  внутрішньосуглобне введення антибактеріальних препаратів із протитуберкульозною дією виконували подальшу фіксацію за допомогою апарату Ілізарова за такою схемою: напівкільце апарата Ілізарова розміщували в середньому сегменті стегна, повне кільце — навколо колінного суглоба та ще два повних кільця — у верхньому та середньому сегменті гомілки. Нога фіксувалася під кутом 5–10º, припустиме вальгусне викривлення становило 5º. У післяопераційний період усі пацієнти отримували специфічну антибактеріальну терапію. Загалом режим часткового обмеження рухомості з використанням милиць тривав 8 тиж із поступовим навантаженням на уражену кінцівку. Візуальний контроль довжини кінцівок проводився щотижня.

Впродовж 5 міс після встановлення апарату Ілізарова лабораторним шляхом була виявлена нормалізація рівня маркерів запалення крові, зокрема швидкості осідання еритроцитів та показника С-реактивного білка. Під час фізикального дослідження після закінчення лікування різниця між довжиною здорової та ураженої кінцівки становила приблизно 3 см. Бічне вальгусне викривлення в колінному суглобі було наближене до фізіологічного та становило близько 5º. У післяопераційний період виявлено покращення функціонального стану колінного суглоба за шкалою Lysohlm порівняно з передопераційним оцінюванням: 36,8±18,4 та 79,5±5,9 відповідно (р<0,0001).  

• Sun J., Li Q., Gao F. et al. (2020) Application of the Ilizarov technique for knee joint arthrodesis as a treatment for end-stage tuberculosis of the knee. BMC Musculoskeletal Disorders, 21: 579. https://doi.org/10.1186/s12891-020-03603-9.

Юлія Жарікова